新一站申根之王-玛瑙计划 —保险条款

该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

条款目录
  • 附加旅行医疗费用保险条款(2020版)-京东安联财险

    • 总则
    • 保险责任
    • 责任免除
    • 保险金额
    • 保险期间
    • 保险金申领
    • 其他
    • 释义
京东安联财产保险有限公司

附加旅行医疗费用保险条款(2020版)-京东安联财险

备案编号:C00005032522020042306421

  • 1.附加保险合同订立
    本附加保险合同 条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
  • 2.保险责任

    在保险期间内,被保险人持有有效证件在旅行期间,遭受主合同约定的意外伤害事故或罹患疾病,到保险合同约定的医疗机构进行治疗的,保险人按照本附加条款约定负责赔偿下列事项:

     

    一、如意外伤害事故或罹患疾病发生在境外的,在意外伤害事故或罹患疾病发生之日起九十日内,被保险人在事故发生地所在国家或地区的医疗机构进行治疗所发生的、符合本附加条款的、实际支出的合理且必须的医疗费用。

    二、如意外伤害事故或罹患疾病发生在境内的,在意外伤害事故或罹患疾病发生之日起九十日内,被保险人在境内医疗机构进行治疗所发生的、符合本附加条款的、实际支出的合理且必须的医疗费用。境内旅行期间罹患疾病的情况下发生的医疗费用以保险单或保险凭证中所载“境内旅行疾病医疗费用”保险金额为限。

    三、被保险人在境外旅行中遭受意外伤害或罹患疾病,并因此在境外接受了合格的专业医师诊治,该意外伤害或罹患疾病属于本保险保障范围内,直接导致被保险人回国后需在境内继续治疗,则对于被保险人自意外伤害事故或罹患疾病发生之日起九十日内在境内医疗机构进行治疗所发生的、符合本附加条款的、实际支出的合理且必须的医疗费用,且同时适用以下约定:

    1)若被保险人没有公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险或被保险人未从公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险取得医药费用补偿,则保险人按其在医疗机构内已支出的、合理且必须的实际医药费用补偿被保险人。但以保险单所载本附加合同项 下该被保险人相应的保险金额的15%为限。

    2)若被保险人拥有且已从公费医疗、社会基本医疗保险或其他费用补偿型医疗保险取得医药费用补偿,保险人按如下公式补偿。但以保险单所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额的20%为限。

    医药费用补偿金=已在医院内已支出的、合理且必须的实际医药费用-任何已获得的医药费用补偿

    上述“任何已获得的医药费用补偿”包括从公费医疗、社会基本医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的医药费用补偿。

    保险人按上述规定赔付被保险人于境内发生的上述医药费用为保险单上所载本附加合同项下的保险金额的一部分,而非增加该保险金额。

    本附加条款承担的牙科治疗费用仅限于因遭受意外伤害事故导致的牙齿伤害,在保险人认可的医疗机构经医生诊断,初次就诊而支付的合理紧急牙科治疗费用,包括医生诊断费、手术费、药费(仅限医生处方中用于减轻疼痛的药品)。

  • 3.责任免除
    主保险合同中责任免除条款第(1)项至第25)项均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
    任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,或具备下列情形行为之一的,保险人不承担赔偿责任:
    1)任何被保险人已从公费医疗、社会基本医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等已获得补偿的医药费用;
    2)接种疫苗、安胎及分娩(含剖腹产)、流产(含任何原因所导致的流产和人工流产)、不孕不育、妊娠(含宫外孕)、避孕或绝育手术等所产生的费用;避孕或绝育手术等所产生的费用;
    3)脊椎病、疝气、药物过敏;
    4)扁桃腺手术、腺样体手术、女性生殖器官疾病手术;
    5)护理(陪住)费、伙食费、误工费及装配假眼、假牙、假肢、用于矫形、整容、安装残疾用具、聘用特别看护或私家看护的费用;
    6)任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害所产生的医疗费用;
    7)健康护理含体检、健康体检、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理治疗或静养等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官或组织为目的的医疗行为所产生的费用;
    8)移植人工器官或组织;
    9)洗牙、洁齿、牙齿镶补、牙齿修复、植种或牙齿整形所产生的费用;对非自然牙进行的任何治疗;
    10)先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷的治疗和康复所产生的费用;
    11)精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复所产生的费用;
    12)既往病症及其并发症;
    13)若被保险人在保单生效前患有心脑血管疾病、高血压或糖尿病中的任一种疾病,则此次旅行中出现的下列任一病症所产生的费用均不属于赔偿范围:
    i.脑溢血(含脑出血及其并发症;
    ii.心肌梗塞、脑梗塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞及其并发症;
    iii.心脏衰竭、呼吸衰竭及其并发症;
    iv.高血压、糖尿病及其并发症;
    v.冠心病或心绞痛(即心肌缺血)及其并发症;
    14)根据被保险人的主治医生或救援机构的意见,可以被合理延迟至被保险人返回其原出发地后进行,而被保险人坚持在当地进行治疗或手术所产生的费用;
    15)任何因当地急救组织或第三方提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
    16)无当地医院出具原始发票或收据及医疗证明的费用;
    17)被保险人在境外遭受意外伤害事故或罹患疾病,但未在当地经过医生诊治,而在回原出发地后进行的任何门急诊及住院治疗所发生的费用,除非已经过保险人的认可与同意;
    18)被保险人遭受意外伤害事故或罹患疾病,经过当地医生诊治,但在回原出发地后进行的与本次意外伤害事故或疾病没有直接关系的门急诊及住院治疗所发生的费用;
    19)被保险人患艾滋病AIDS)或感染艾滋病病毒HIV阳性)所发生的费用;
    20)受酒精、毒品、管制药物影响或滥用、误用药物所引起的医疗费用;
    21)被保险人旅行的目的是为了进行治疗或该旅行违背医嘱所发生的医疗费用;
    22)在境外进行的如下治疗:中草药、中药材或传统中医治疗,传统中医治疗包括但不限于脊椎指压治疗、足科治疗、营养师治疗、理疗、针灸、顺势治疗、整骨治疗。
     
    4.医疗押金担保服务
    当被保险人在境外旅行中遭受意外伤害事故或罹患疾病时,被保险人或其旅行同伴通知保险人委托的救援机构或其授权代表(以下简称“救援机构”)提供医疗服务咨询或安排住院时,对于符合保险责任约定的担保住院期间发生的医疗押金,在保险人授权的条件下,救援机构在保险金额内负责为被保险人住院期间医疗费用进行担保。如果救援机构无法安排住院医疗费用的担保事宜,当被保险人回到境内或原出发地后,经保险人批准确认,保险人将向被保险人支付相应的保险赔偿金。
  • 5.保险金额和保险费
    保险金额是保险人对被保险人每次旅行承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照本附加条款约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本附加条款项下约定免赔额、赔付比例、给付限额等限制条件。
  • 6.保险期间 
    除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
  • 7.保险金申请
    一、由被保险人作为索赔申请人填写索赔申请书,并提供下列证明文件、资料向保险人申请索赔:
    1)被保险人户籍证明或身份证明;
    2)医院出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、急诊、门诊、住院病历及医疗、医药费清单以及原始收费单据、出院小结原件;
    3)保险人认可的意外事故证明文件
    4)若是商务旅行,需被保险人的雇主提供的加盖公章的被保险人商务旅行的证明;
    5)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
    二、以上资料和证明是保险索赔的重要依据,如索赔申请人未能及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负赔偿责任。
    三、所有本附加条款的损失计算和保险金支付在涉及外国货币时,均折合人民币计算,并以人民币赔偿。有关汇率以保险事故发生日的中国银行挂牌外汇中间价为准。
    四、若被保险人的损失已从其他途径或其他保险公司获得赔偿的,保险人可根据有关单位或保险公司出具的相关单证或给付保险金证明,在按照本附加条款赔偿保险金时,相应扣减被保险人已从其他途径或其他保险公司获得的赔偿金。
    五、当赔付金额未达实际支出住院医疗费用的金额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请退还原始单据,保险人在加盖印章并注明已赔付金额后退还原始单据。
     
    8.本附加条款效力终止
    本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
  • 9.其他条款的适用 
    本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
  • 10.释义
    10.1医疗机构
    在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
    在中国大陆境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
    1主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗,
    2在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
    3维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
    4有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
    本附加条款中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
    1)精神病院;
    2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
    3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
    10.2先天性疾病
    指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。
    10.3既往病症
    指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
    10.4原出发地
    若被保险人进行的旅行目的地为中国大陆境内(不包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指被保险人在中国大境内的日常居住地;若被保险人进行的旅行目的地为中国大陆境外包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指中国大陆境内。

     

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