第三条 保险责任
若任何被保险人于本附加合同有效期内因遭遇任何意外事故而发生下述必需且合理的医疗费用,我们将按本附加合同相关约定补偿该被保险人,具体费用项目在本附加合同项下给付金额应以保险单所载本附加合同项下该费用项目相应的赔偿限额、分项限额或次数为限:
1.意外医药费用:被保险人于该意外事故发生之日起一百八十天内进行必要治疗而在医院内支出的必需且合理的实际医药费用。实际的医药费用以当地政府核准的收费标准为限,范围包括医生诊断、处方、手术费、救护车费、住院费、药费、X光检查、护理、医疗用品等费用;
2.骨折物理治疗费用:被保险人于该意外事故发生之日起九十天内致成骨折,导致其于意外事故发生日起一百八十天内因该骨折而在医院内支出的必需且合理的推拿、按摩、针灸治疗费用;
3.骨折护具费用:被保险人于该意外事故发生之日起九十天内致成骨折,且医生出具的诊断证明认为其有必要使用支具、拐杖或轮椅,导致其于意外事故发生日起一百八十天内因此支出的必需且合理的支具、拐杖或轮椅的购置费用。
对于本附加合同项下承保的上述必需且合理的医疗费用,我们根据本附加合同约定承担补偿责任时还应适用下述规定:
1.若被保险人没有公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险或被保险人未从公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险取得上述费用补偿,则我们在扣除保险单所载的免赔额(如载有)后,再按保险单所载的赔付比例(如载有)补偿该被保险人,但最高以保险单所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限;
2.若被保险人拥有且已从公费医疗、社会基本医疗保险或其他费用补偿型医疗保险取得医疗费用补偿,则我们按如下公式补偿该被保险人,但最高以保险单所载本附加合同项下该被保险人相应保险金额的百分之一百零五(105%)为限:
医疗费用补偿金=[已支出的必需且合理的医疗费用–任何获得的医疗费用补偿-保险单所载适用的免赔额(如载有)]X保险单所载适用的赔付比例(如载有)
任何获得的医疗费用补偿包括被保险人已收到的医疗费用补偿或应收到的医疗费用补偿,二者以较高者为准。
无论被保险人有无公费医疗、社会基本医疗保险或其他费用补偿型医疗保险,我们按上述规定补偿被保险人时,若被保险人可从其他途径取得补偿,包括但不限于社会福利机构、任何医疗保险给付(包括个人先行自付但可通过当地社会基本医疗保险管理部门报销部分的医疗费用),我们仅给付剩余的部分。