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附加个人妊娠疾病津贴保险条款(2021版)-京东安联财险
注册号:C00005032622021041943442
1.附加保险合同订立
本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)须附加于保险人主保险合同使用。除另有约定外,本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。
2.保险责任
若被保险人等待期(见释义9.1)(续保无等待期约定)后发病,经本附加合同约定的医疗机构(见释义9.2)专科医生(见释义9.3)首次确诊患有本附加合同所定义的一种或多种妊娠疾病(见释义9.4),保险人将按照保险单载明的保险金额向被保险人给付妊娠疾病津贴保险金。保险金给付后,保险人对该被保险人的保险责任随即终止,本附加合同随即终止。
3.责任免除
一、主保险合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加合同有相抵触之处,则应以本附加合同为准。
二、因下列任一情形导致或引起被保险人妊娠疾病,或具备下列任一情形/行为的,或者在下列期间的,保险人不承担给付保险金的责任:
1.被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;
2.核爆炸、核辐射或核污染;
3.被保险人投保前已患有专科医生明确诊断的不适合生育的基础性疾病,包括但不限于恶性肿瘤、职业病、先天性疾病、遗传性疾病(见释义9.5)、性传播疾病、糖尿病、高血压、子宫肌瘤、甲状腺功能亢进症;
4.被保险人的既往病症(见释义9.6)及其并发症;
5.被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射处方药物;或未按使用说明的规定使用非处方药;
6.被保险人未婚先孕;被保险人或其配偶未达到法定婚龄;
7.被保险人感染艾滋病病毒、患艾滋病或性传播疾病;
8.被保险人或其家属不配合医疗机构治疗的行为造成的妊娠疾病;
9.药物过敏、医疗事故(见释义9.7)导致的伤害及其并发症;
10.被保险人通过人工授精、试管授精、配子输卵管内移植或受精卵输卵管植入怀孕;
11.投保人或被保险人的故意行为,如人工流产(见释义9.8);
12.被保险人从事下列高风险运动:潜水(见释义9.9)、跳伞、攀岩(见释义9.10)、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险活动(见释义9.11)、摔跤、武术比赛(见释义9.12)、特技表演(见释义9.13)、赛马和赛车;
13.被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
14.等待期内罹患的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;
15.被保险人住院体检;
16.被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的不在此限。
4.保险金额和保险费
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
5.保险期间
除另有约定外,本附加合同的“保险期间”同主保险合同一致。
6.保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的相关材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任
1.被保险人完整填写的索赔申请表并签名确认;
2.被保险人的身份证复印件;
3.监护人的身份证复印件及与被保险人的关系证明复印件(未成年人适用);
4.既往体检报告、既往医疗病历及检查报告;
5.本次索赔医疗资料原件,如门诊/住院病历、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、检查检验单据、社会医疗保险结算单、第三方保险公司结算单等;
6.其它与本项索赔有关的证明文件;
7.若保险金申请人委托他人申请等,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外,保险人有权在法律允许情况下,要求尸检。此类检验费用由保险人承担。
7. 不保证续保
本附加合同为不保证续保合同,保险期间届满,投保人需要重新向保险人申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
8.本附加合同效力终止
本附加合同所附属的主保险合同效力终止,本附加合同效力即行终止。主保险合同无效,本附加合同亦无效。
9.其他条款的适用
本附加合同与主保险合同不一致之处,以本附加合同为准;本附加合同未尽之处,以主保险合同为准。
10.释义
10.1等待期
等待期又称观察期或免责期,以保险单约定时间为准。等待期自本附加合同生效之日起计算,在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任
10.2医疗机构
是指在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)合法的二级(含)以上公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
本附加条款中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
10.3专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;4.在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
10.4妊娠疾病
指由医疗机构明确诊断患有以下疾病或达到下列疾病状态或在医疗机构接受下列手术:
一、弥漫性血管内凝血
指因凝血功能障碍导致全身性出血不止及器官损伤,是一种妊娠所并发的致命性疾病,须经医疗机构确诊,并提供同时具有下列条件中的至少三项的检验报告:
1)血小板计数<100×109/L或者呈进行性下降;
2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或者>4g/L或者呈进行性下降;
3)3P试验阳性或者血浆FDP>20mg/L;
4)凝血酶原时间>15秒或者超过对照组3秒以上。
二、侵蚀性葡萄胎
又称“恶性葡萄胎”,指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎,并已经进行化疗或者手术治疗的。
三、胎盘早期剥离
指妊娠满20孕周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,以致孕妇突发持续性腹痛,休克或弥漫性血管内凝血。胎盘早期脱离须达第Ⅱ或者第Ⅲ度的剥离而施以紧急剖腹产手术,且须经专科医生确诊。
第Ⅱ度剥离:胎盘剥离面1/3左右,常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛,疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多,贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数,宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显),宫缩有间歇,胎位可扪及,胎儿存活。
第Ⅲ度剥离:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2,临床表现较第二度严重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状,且休克程度大多与母血丢失成比例。腹部检查见子宫硬如板状,宫缩间歇不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。如无凝血功能障碍属Ⅲa,有凝血功能障碍者属Ⅲb。
四、子痫症
又称“重度妊娠高血压综合症”,指血压高于160mmHg/110mmHg、蛋白尿≥5g/24h或者尿常规中蛋白(++)-(++++)和(或者)伴水肿,有头痛等自觉症状,并且有抽搐或者昏迷。本病须经医疗机构明确诊断,并提供同时具有下列条件中的至少两项的医学证明:
(1)血肌酐升高(>1.6mg%);
(2)少尿(24小时总尿量少于500毫升);
(3)出现神经系统的异常或者视力异常;
(4)肺水肿;
(5)黄疸进行性加重;
(6)胎儿宫内死亡;
(7)血小板减少、凝血症;
(8)HELLP综合症(合并溶血、转氨酶升高、血小板减少)。
五、羊水栓塞
指因羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合症。须经医疗机构确诊,且必须提供有呼吸困难、凝血功能障碍、休克等相关医学证明文件,并经胸部X光检查或者血液沉淀试验证实。
六、子宫切除
指在分娩或医疗时,出现产科急性子宫出血导致被保险人必须在医疗机构接受的子宫切除手术。
10.5遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
10.6既往病症
指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
10.7医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
10.8人工流产
妊娠3个月内采用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止,也可称为人工流产。
10.9潜水
指借助水下供气瓶(非呼吸管)设备在以下水域进行的水下运动:
包括但不限于江、河、湖、海、水岸的运动
10.10攀岩
指在以下场所进行的攀登运动:
包括但不限于悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖和冰山
10.11探险活动
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如极地探险、江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
10.12武术比赛
指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
10.13特技表演
指马术、杂技、驯兽等特殊技能。
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