10.释义
10.1连带被保险人
主保险合同被保险人妊娠满28周以上(如孕周不清楚,可参考出生体重达1000克及以上),娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动,随意肌收缩4项生命体征之一的活体新生儿。
10.2专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
10.3新生儿先天性畸形疾病
指由医疗机构首次明确诊断先天患有以下疾病:
一、脊柱裂或颅裂
指脊椎或颅骨不完全闭合,导致脊髓脊膜突出,脑(脊)膜突出或脑膨出,合并大小便失禁,部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常,但不包括由X线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑(脊)膜突出的隐形脊椎裂,以及由头颅X线摄片发现的颅骨缺失没有无隆起包块和神经症状的隐性颅裂。
二、唐氏综合征
即21-三体综合征,又称先天愚型。此类幼儿较正常幼儿多出一条21号染色体(即21号染色体为三条,不包括嵌合体和易位型),核型分析结果为47,XX,+21或者是47,XY,+21.临床主要特征为先天智力低下、特殊面容和体格发育落后,并可伴有多发畸形。
三、先天性室间隔缺损
指因心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通,在心室水平产生左向右分流的先天性心脏病,须经儿童心脏科医生明确诊断,且需要提供超声心动图或心导管或心血管造影检查结果。
四、先天性房间隔缺损
指因原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常,致左、右心房之间遗留孔隙的先天性心脏病。须经儿童心脏科医生明确诊断,且需要提供超声心动图或心导管或心血管造影检查结果。
五、法乐氏四联症
指因心脏的解剖学异常,导致右心室流出道梗阻引起的紫绀型先天性心脏病。须由超声心动、或核磁共振检查
(MRI)、或心血管造影等影像学检查证实,同时存在以下四种心脏病理或心脏结构改变:
(1)右心室流出道狭窄(肺动脉狭窄);
(2)室间隔缺损;
(3)主动脉骑跨于左右心室;
(4)右心室肥厚。
六、完全性大动脉转位
指因胚胎发育异常导致大动脉位置及它们与心室连接不一致的先天性心脏病,经超声心动或心导管及心血管造影检查证实:主动脉位于前方,起于右心室,接受体循环的经脉血;肺动脉位于后方,起于左心室,接受经肺循环氧和的动脉血。
七、先天性食管闭锁或食管气管瘘
先天性食管闭锁是指因发育异常造成的食管通道不连贯,须经X线胃管检查或X线造影检查证实,存在下列情况之一者:
(1)食管闭锁,近端或远端或远近端为盲端,无瘘;
(2)食管闭锁,近端或远端或远近端为盲端,有瘘与气管相通;
(3)无食管闭锁,但有瘘与气管相通。
八、唇腭裂
指一种常见的出生缺陷,可以分为单纯唇裂、唇裂伴随腭裂两种情况,须经专科医师明确诊断。单纯唇裂不在保障范围内。
九、先天性肛门闭锁
肛门闭锁症又称锁肛、无肛门症。指新生儿肛门、肛管、直肠下端闭锁,正常肛门位置无肛门开口,自被分娩后24小时无胎粪排出,或仅有少量胎粪从尿道、会阴口挤出。
十、畸形足
指因遗传或环境因素,导致足部的神经或肌肉不正常形成足部畸形。
十一、神经管缺陷
指无脑儿、脑膨出、脑脊髓膜膨出、脊柱裂/隐性脊柱裂、唇裂及腭裂等发育畸形。是一种严重的畸形疾病。
10.4医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院普通病房,或投保人与保险人协商共同指定的医疗机构。
本附加合同中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院;
10.5手术
指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作,来维持患者的健康。是外科的主要治疗方法,俗称“开刀”。
10.6必需且合理的
1)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
2.1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
2.2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
2.3)由医生开具的处方药;
2.4)非试验性的、非研究性的项目;
2.5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
10.7遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
10.8既往病症
指被保险人在投保前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。