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京东安联财产保险有限公司

附加个人重大疾病保险条款(2020通用版)-京东安联财险
C00005032622020042305181
1.附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2.保险责任
若被保险人在等待期(见释义9.1,续保或因意外导致的重大疾病无等待期规定)后因首次出现症状或体征并经境内医疗机构(见释义9.2)的专科医生(见释义9.3)首次确诊罹患本附加条款约定的一种或多种重大疾病(见释义9.4),保险人将按保单约定的保险金额向被保险人给付保险金。给付后,保险人对该被保险人的此项保险责任随即终止。
3.责任免除
主合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险人不承担保险责任:
1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2) 被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕;
3) 被保险人服用、吸食或注射毒品;
4) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
5) 战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱、恐怖活动;
6) 任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
7) 遗传性疾病(见释义9.5),先天性畸形、变形或染色体异常(见释义9.6);
8) 既往病症(见释义9.7)及其并发症;
9) 等待期内(续保无等待期规定)罹患的疾病或出现的症状;
10) 等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病。
4.保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5.保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任
1)索赔申请表;
2)被保险人身份证明;
3)医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;
4)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
6. 非保证续保
本附加合同保险期间届满时,投保人可向保险人申请投保本产品,交纳保费后重新获得新的保险合同。新的合同不计算等待期。
本附加合同为非保证续保合同,投保人获得新的本合同须经保险人审核同意,请投保人投保前充分理解此产品因盈利偏离预期导致保险人停售或调整产品的可能性。保险人评估投保人的新合同申请时,有权根据医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况及被保险人年龄对费率等进行调整。在投保人接受费率调整的前提下,保险人方可为投保人办理新合同办理手续。
本附加合同保险期间届满时,如下情形保险人将不再接受投保人重新投保新单的申请:1)被保险人的年龄超过保单载明的最高重新投保年龄;2)本保险合同统一停售;3)保险人根据自身的风险评估原则,审核不同意重新投保。
7.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
8.其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
9.释义
9.1 等待期
以保单约定时间为准。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担补偿保险金的责任。
9.2 医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
 
本附加条款中所指医疗机构(中国大陆境内或中国大陆境外)不包括以下或类似的医疗机构:
1) 精神病院;
2) 老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3) 健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
9.3 专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;4.在大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级或二级以上公立医院的相应科室从事临床工作三年以上。
9.4 重大疾病
指符合以下定义所述条件的疾病,共计 40 种,重大疾病的名称和定义如下:
一、恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
1.原位癌;
2.相当于 Binet 分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
3.相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
4.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
5.TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;
6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
二、急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
1.典型临床表现,例如急性胸痛等;
2.新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
4.发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于 50%。
三、脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。
神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(见释义9.8);
2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(见释义9.9);
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(见释义 9.10)中的三项或三项以上。
四、重大器官移植术或造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
五、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内
六、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
七、多个肢体缺失:指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
八、急性或亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
1.重度黄疸或黄疸迅速加重;
2.肝性脑病;
3.B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
4.肝功能指标进行性恶化。
九、良性脑肿瘤:指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
1. 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
2. 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
十、慢性肝功能衰竭失代偿期:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
1.持续性黄疸;
2.腹水;
3.肝性脑病;
4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症:指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3. 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
十二、深度昏迷:指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
十三、特定年龄双耳失聪:指被保险人年满 3 周岁(见释义 9.11)后因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(见释义 9.12)性丧失,在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于 90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
申请理赔时,须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。
十四、特定年龄双目失明:指被保险人年满 3 周岁后因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
1. 眼球缺失或摘除;
2. 矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
3. 视野半径小于 5 度。
申请理赔时,须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
十五、瘫痪:指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
十六、心脏瓣膜手术:指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
十七、严重阿尔茨海默病:指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
十八、严重脑损伤:指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
3. 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
十九、严重帕金森病:是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
1.药物治疗无法控制病情;
2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
二十、严重Ⅲ度烧伤:指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
二十一、严重原发性肺动脉高压:指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。
二十二、严重运动神经元病:是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基
本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
二十三、语言能力丧失:指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
二十四、重型再生障碍性贫血:指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。
须满足下列全部条件:
1. 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
2. 外周血象须具备以下三项条件:
(1) 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
(2) 网织红细胞<1%;
(3) 血小板绝对值≤20×109/L。
二十五、主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
二十六、严重心肌病:指因心肌病导致慢性心功能损害,已经造成永久不可逆性心功能衰竭,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,须满足永久不可逆性体力活动能力受限、无法从事任何体力活动的条件。
二十七、严重重症肌无力:指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:
1. 经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;
2. 出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;
3. 症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。
二十八、严重多发性硬化症:指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续 180天以上。须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:
1. 明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;
2. 散在的、多样性的神经损伤;
3. 上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。
二十九、严重脊髓灰质炎:指由脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸功能减弱持续三个月以上,须导致一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
三十、严重类风湿性关节炎:指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等)。类风湿性关节炎须明确诊断,并已达到类风湿性关节炎功能分类 IV 级的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件:
1. 晨僵;
2. 对称性关节炎;
3. 类风湿性皮下结节;
4. 类风湿因子滴度升高;
5. X 线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。
三十一、严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。
系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊,并符合下列 WHO 诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
Ⅰ型(微小病变型):镜下阴性,尿液正常;
Ⅱ型(系膜病变型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;
Ⅲ型(局灶及节段增生型):蛋白尿,尿沉渣改变;
Ⅳ型(弥漫增生型):急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征;
Ⅴ型(膜型):肾病综合征或重度蛋白尿。
其它类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。
三十二、终末期肺病:指慢性呼吸功能衰竭,须满足下列全部条件:
1. 肺功能测试其 FEV1 持续低于 0.75 升;
2. 病人缺氧必须广泛而持续的进行输氧治疗;
3. 动脉血气分析氧分压低于 55mmHg。
三十三、严重克隆病:指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克隆病病理组织学变化,须由病理学检查结果证实,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
三十四、严重溃疡性结肠炎:指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须由病理学检查结果证实,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
三十五、持续植物人状态:指由于严重颅脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑或脑干严重损害,并导致意识丧失和中枢神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态,且植物人状态须已持续 30天以上。
三十六、严重胰岛素依赖型糖尿病: 指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,经血胰岛素测定、血 c 肽测定或尿 c 肽测定结果证实,且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持 180 天以上;须至少满足下列一个条件:
1. 已出现增殖性视网膜病变;
2. 须植入心脏起搏器治疗心脏病;
3. 因坏疽需切除至少一个脚趾。
三十七、严重冠心病:指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少 75%以上和其他两支血管管腔直径减少 60%以上)。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、回旋支及右冠状动脉,不包括前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管。
三十八、急性坏死性胰腺炎开腹手术:指为治疗急性坏死性胰腺炎,实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。
为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在保障范围内。
三十九、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染:被保险人感染人类免疫缺陷病毒(HIV),且须满足下列全部条件:
1. 因输血而感染;
2. 提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉;
3. 受感染的被保险人不是血友病患者。
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染不在保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。
四十、非阿尔茨海默病所致严重痴呆:指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
9.5 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
9.6 先天性畸形、变形或染 色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
9.7 既往病症
指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何足以引致普通人寻求诊断、医疗护理或医药治疗的症状、体征,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
9.8 肢体机能完全丧失
指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
9.9 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
9.10 六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指:1.穿衣:自己能够穿衣及脱衣;2.移动:自己从一个房间到另一个房间;3.行动:自己上下床或上下轮椅;4.如厕:自己控制进行大小便;5.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;6.洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
9.11 周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
9.12 永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180日后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
 

附表一 40种重大疾病

1、恶性肿瘤 

2、急性心肌梗塞 

3、脑中风后遗症 

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术 

5、冠状动脉搭桥术 

6、终末期肾病

7、多个肢体缺失 

8、急性或亚急性重症肝炎 

9、良性脑肿瘤 

10、慢性肝功能衰竭失代偿期 

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 

12、深度昏迷 

13、特定年龄双耳失聪 

14、特定年龄双目失明 

15、瘫痪 

16、心脏瓣膜手术 

17、严重阿尔茨海默病 

18、严重脑损伤 

19、严重帕金森病 

20、严重III度烧伤 

21、严重原发性肺动脉高压 

22、严重运动神经元病 

23、语言能力丧失 

24、重型再生障碍贫血 

25、主动脉手术 

26、严重心肌病 

27、严重重症肌无力 

28、严重多发性硬化症 

29、严重脊髓灰质炎 

30、严重类风湿性关节炎 

31、严重系统性红斑狼疮性肾病

32、终末期肺病

33、严重克隆病

34、严重溃疡性结肠炎

35、持续植物人状态

36、严重胰岛素依赖型糖尿病

37、严重冠心病

38、急性坏死性胰腺炎开腹手术

39、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染

40、非阿尔茨海默病所致严重痴呆

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