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中国太平洋财产保险股份有限公司

附加意外伤害医疗保险(2016版)条款-(太保财险)(备-医疗)【2016】(附)32号
(太保财险)(备-医疗)【2016】(附)32号

第一部分  基本条款

第一条  合同效力

本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请经保险人审核同意而订立主险合同效力终止本保险合同效力亦终止主险合同无效本保险合同亦无效主险合同与本保险合同相抵触之处以本保险合同为准本保险合同未约定事项以主险合同为准

 

第二条  被保险人

凡主险合同的被保险人均可作为本保险合同的被保险人

 

第三条  受益人

除另有约定外本保险合同的保险金受益人为被保险人本人

 

第四条  合同终止

发生下列情形之一本保险合同即时终止

一、主险合同无效、解除、终止或保险期间届满

二、本保险合同保险期间届满

三、本保险合同约定的其他情形

主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的保险人向投保人退还未满期净保险费但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外主险合同按约定不退还保险费的本保险合同也不退还未满期净保险费

 

第二部分  保险责任和责任免除

第五条  保险责任

在本保险合同的保险期间内被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害在中华人民共和国境内不含港、澳、台地区二级以上含二级或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用保险人按下列约定承担保险金给付责任

一、保险人对于每次事故的医疗费用在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金保险期间届满被保险人治疗仍未结束的保险人继续承担保险金给付保险责任除另有约定外住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止

二、在保险期间内保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时保险人对该被保险人的本条保险责任终止

三、本保险合同为费用补偿型保险合同适用医疗费用补偿原则若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等获得医疗费用补偿保险人以意外伤害医疗保险金额为限对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金

 

   

第六条  责任免除

一、主险合同中列明的“责任免除”事项,未列入本保险合同保险责任的,也适用于本保险合同。

二、下列情形或者下列费用,保险人不负任何给付保险金责任:

(一)非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗;

(二)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

(三)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(四)被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构的治疗费用;

(五)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费。

   

第三部分  保险期间

第七条  保险期间

除另有约定外本保险合同保险期间为一年自保险单载明的起始日零时开始至约定的终止日24时止

 

第四部分  保险金的申请

第八条  保险金的申请

一、保险金申请人向保险人申请给付保险金时应提交以下材料保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的应提供其他合法有效的材料保险金申请人未能提供有关材料导致保险人无法核实该申请的真实性的保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任

保险金给付申请书

保险单原件

保险金申请人的身份证明

中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方

事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明

保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料

若保险金申请人委托他人申请的还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的由其监护人代为申领保险金并需要提供监护人的身份证明等资料

二、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的将及时一次性通知补充提供

三、被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件

 

第五部分  其他事项

第九条  医疗注意事项

一、被保险人须在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构治疗意外伤害急救不受此医疗机构级别的限制但经急救情况稳定后须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗

二、被保险人因医疗条件限制确需转院治疗必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明

 

第十条  释义

除另有约定外本保险合同中的下列词语具有如下含义

合理且必要的医疗费用指意外伤害治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用不含以下费用

一、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时需个人先行自付一定比例的医疗费用

二、按规定转外就医需个人提高自负一定比例的医疗费用

三、基本医疗保险制度规定以外的个人自费的医疗费用

 

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