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中国人民健康保险股份有限公司

爱健康个人税收优惠型健康保险(万能型)A1款条款-人保健康
人保健康[2017]医疗保险015号
1  合同基本信息
1.1  合同构成 爱健康个人税收优惠型健康保险(万能型)A1款合同(以下简称“本合同”)由保险单及所附爱健康个人税收优惠型健康保险(万能型)A1款条款(以下简称“本条款”)、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议共同构成。
1.2  投保范围
(1)被保险人范围:
凡投保时年满16周岁且未满法定退休年龄,正参加公费医疗或基本医疗保险,且投保时根据其身体健康状况确定为非既往症适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人,均可作为本合同的被保险人。若投保时根据被保险人身体健康状况确定其为既往症的,除上述规定外,被保险人在投保时须已连续缴纳个人所得税满1年,方可作为本合同的被保险人。
若投保时被保险人已参加补充医疗保险,应提供已参加补充医疗保险的证明及补充医疗保险的保险责任明细。
(2)投保人范围:
本合同的投保人为被保险人本人。投保人可以委托其所在的团体组织代为组织办理投保相关事宜。
1.3  合同成立及生效
投保人提出保险申请、本公司同意承保,本合同成立,合同成立日期于保险单上载明。
除另有约定外,自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效,本公司开始承担本合同约定的保险责任,合同生效日期于保险单上载明。保险期间、保险费约定交纳日均以该日期计算。
1.4  犹豫期
自投保人签收本合同的次日零时起,有15日的犹豫期。在此期间,请投保人认真审视本合同,如果投保人认为本合同与其需求不相符,投保人可以在此期间提出解除本合同,本公司将无息退还投保人所交的保险费。
若符合本条款第7条“保单权益转移”中所述情况,则不享有犹豫期。
解除本合同时,投保人须填写合同解除申请书,并提供下列证明和资料:
(1)本合同;
(2)投保人的有效身份证件
(3)个人税收优惠型健康保险专用单证或与个人所得税税前抵扣相关的其他证明和材料。
自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起,本合同即被解除,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任。
2  本公司提供的保障
2.1  保险期间 本合同的保险期间为1年。
2.2  保证续保
本合同采取保证续保方式,在保证续保期间内本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。若续保时发生下列情形之一的,本公司自动不再接受续保:
(1)首次投保时被保险人未满46周岁且根据其身体健康状况确定为非既往症,并且被保险人年满46周岁后连续投保本保险产品的,续保时被保险人年满75周岁且年满法定退休年龄;
(2)首次投保时被保险人未满46周岁且根据其身体健康状况确定为非既往症,但被保险人年满46周岁后非连续投保本保险产品的,或首次投保时被保险人未满46周岁且根据其身体健康状况确定为既往症的,或首次投保时被保险人已满46周岁的,续保时被保险人年满法定退休年龄;
(3)续保时,依据本合同和其他个人税收优惠型健康保险合同(包括本公司和其他保险公司承保的),累计给付的各项医疗费用保险金之和已达到附表一中所列的“医疗保险责任终身保险金额”。
在保证续保期间内,投保人未在本合同保险期间届满之前向本公司提出停止续保申请,并于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内,向本公司交纳续期保险费的,本公司将为投保人自动办理续保,续保合同自本合同保险期间届满日的次日零时起生效,保险期间为1年,每次续保均依此类推。
本公司将根据国家相关政策法规以及国务院保险监督管理机构的相关规定,决定是否变更本保险产品,但需经国务院保险监督管理机构审批。变更本保险产品时,本公司将在本合同保险期间届满之前通知投保人,经投保人同意该变更,本公司将采用变更后的保险产品按前款规定办理续保,如果在本合同保险期间届满之前投保人未同意该变更,则本公司视同投保人自动放弃续保本保险产品,本合同自保险期间届满日的24时起效力中止。
续保时,如有必要本公司可以要求被保险人提供有无参加公费医疗、基本医疗保险和补充医疗保险的证明,以及补充医疗保险的保险责任明细。
本合同效力中止或终止后,投保人申请恢复本合同效力或非连续投保本保险产品的,本公司有权对被保险人的健康状况进行核保。
2.3  保险金额 本合同医疗保险责任年度保险金额、医疗保险责任终身保险金额,以及各项医疗费用保险金的年度给付限额按附表一确定。
2.4  保险责任 在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
2.4.1  医疗保险责任
本合同医疗保险责任的保障范围,是指当地基本医疗保险基金支付范围内的,或者本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的医疗费用。本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用见“附表二:本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用清单表”。
在本合同保险期间内,本公司在上述保障范围内承担本条款第2.4.1.1条至第2.4.1.4条所列的各项医疗费用保险金责任。
2.4.1.1  住院医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部,下同)住院治疗的,对其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其剩余部分,按照本条款第2.4.1.6条约定的给付比例给付住院医疗费用保险金。
其中,住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费、住院手术费、床位费和其他费用。
2.4.1.2  住院前后门诊医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的,对其在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内(含住院当日)以及出院后三十日内(含出院当日)所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其剩余部分,按照本条款第2.4.1.6条约定的给付比例给付住院前后门诊医疗费用保险金。
其中,门诊医疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用,以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。
在每一保险期间内,本公司累计给付的住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金之和以附表一中所列的“住院及前后门诊医疗费用保险金年度给付限额”为限,若住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金累计给付金额之和达到附表一中所列的“住院及前后门诊医疗费用保险金年度给付限额”时,该保险期间内本公司对被保险人的住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金责任均终止。
在每一保险期间内,针对被保险人在住院期间及住院前后门诊发生的单一材料费用,本公司给付的符合本合同约定的住院医疗费用保险金和住院前后门诊医疗费用保险金之和,不超过附表一中所列的“单一材料费用年度给付限额”。
2.4.1.3  特定门诊医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其剩余部分,按照本条款第2.4.1.6条约定的给付比例给付特定门诊医疗费用保险金。
在每一保险期间内,本公司累计给付的特定门诊医疗费用保险金以附表一中所列的“特定门诊医疗费用保险金年度给付限额”为限,若特定门诊医疗费用保险金累计给付金额之和达到附表一中所列的“特定门诊医疗费用保险金年度给付限额”时,该保险期间内本公司对被保险人的特定门诊医疗费用保险金责任终止。
2.4.1.4  慢性病门诊医疗费用保险金
被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的,对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分后,对其剩余部分,按照本条款第2.4.1.6条约定的给付比例给付慢性病门诊医疗费用保险金。
在每一保险期间内,本公司累计给付的慢性病门诊医疗费用保险金以附表一中所列的“慢性病门诊医疗费用保险金年度给付限额”为限,若慢性病门诊医疗费用保险金累计给付金额之和达到附表一中所列的“慢性病门诊医疗费用保险金年度给付限额”时,该保险期间内本公司对被保险人的慢性病门诊医疗费用保险金责任终止。
2.4.1.5  保险金给付限额
在每一保险期间内,本公司累计给付的上述各项医疗费用保险金之和以附表一中所列的“医疗保险责任年度保险金额”为限,若上述各项医疗费用保险金累计给付金额之和达到附表一中所列的“医疗保险责任年度保险金额”时,该保险期间内本公司对被保险人的各项医疗费用保险金责任均终止。
依据本合同和其他个人税收优惠型健康保险合同(包括本公司和其他保险公司承保的),累计给付的各项医疗费用保险金之和以附表一中所列的“医疗保险责任终身保险金额”为限,达到附表一中所列的“医疗保险责任终身保险金额”时,保证续保期间内本公司对被保险人的各项医疗费用保险金责任均终止。
2.4.1.6  保险金给付比例的约定
(1)若被保险人在其公费医疗或基本医疗保险所属地的医疗机构就医,且已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿的,则本公司对当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用和本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用的给付比例按下表所列的给付比例确定,若按下表所列的给付比例给付的保险金低于本合同约定范围内本公司承担的被保险人医疗费用的90%,本公司将自动补齐至90%;
保险金给付比例表
费用范围
医疗保险责任
当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用
本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用
(一)住院及前后门诊医疗费用保险金
100%
80%
(二)特定门诊医疗费用保险金
100%
80%
(三)慢性病门诊医疗费用保险金
100%
80%
2)若被保险人在其公费医疗或基本医疗保险所属地以外的医疗机构就医,且已从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿的,则本公司对当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用和本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用的给付比例同为80%;
(3)若被保险人未从公费医疗或基本医疗保险获得费用补偿的,则本公司对当地基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的给付比例为50%,对本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用的给付比例为80%;
(4)若投保时按照被保险人已参加补充医疗保险交纳保险费,但未从补充医疗保险获得费用补偿的,上述(1)、(2)或(3)三种情形的给付比例按在上述约定的基础上再乘以70%确定;
(5)对于被保险人使用的当地基本医疗保险规定的完全自费的医疗必需且合理的进口材料,对该材料费用不再适用上述(1)、(2)、(3)或(4)的约定,本公司对该材料费用的给付比例为30%。若该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的,被保险人需向本公司申请,经本公司审核同意,本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式确定给付比例。
2.4.1.7  补偿原则
本公司在向受益人给付保险金时,若被保险人所发生的属于本合同保障范围内的医疗费用已通过公费医疗、基本医疗保险、补充医疗保险和其他商业医疗保险保障计划等其他任何途径获得了补偿或赔偿,且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用,本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金,即包括本合同在内的各种途径的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
2.4.2  个人账户保险金
个人账户价值可用于被保险人退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出,金额以个人账户价值为限。
2.4.3  健康管理服务
在本合同保险期间内,本公司在本合同犹豫期之后提供本条款第2.4.3.1条至第2.4.3.3条所列的各项健康管理服务。
2.4.3.1  健康档案
在被保险人同意的前提下,本公司将为被保险人建立健康档案,将被保险人的健康医疗信息整理记录,定期收集更新,供被保险人查阅和使用。
2.4.3.2  健康咨询
被保险人可通过本公司客户服务热线、官网或移动客户端,针对与健康有关的问题和就医指导等方面的问题进行咨询。本项服务属信息咨询及建议性质,不构成医疗诊断及医疗意见。
2.4.3.3  健康评估
被保险人提供个人健康资料,并配合填写健康评估问卷后,本公司将为被保险人提供个人健康评估,并给出健康促进建议。
2.4.4  增值服务
在本合同保险期间内,本公司在本合同犹豫期之后提供本条款第2.4.4.1条至第2.4.4.2条所列的各项增值服务。
2.4.4.1  恶性肿瘤门诊挂号预约服务
在本合同保险期间内,被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤的,根据被保险人的申请,本公司可为被保险人提供本公司签约的防癌网络医疗机构内副主任医生及以上(不指定医生)专家门诊挂号预约服务。
在保证续保期间内,本公司因被保险人初次发生本合同约定的恶性肿瘤而提供的门诊挂号预约服务以3次为限。
2.4.4.2  恶性肿瘤第二诊疗意见服务
在本合同保险期间内,被保险人经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤,在已经获得诊断(第一诊疗意见)的基础上,根据被保险人的申请,本公司可为被保险人提供1次本公司签约的防癌网络医疗机构内第二诊疗意见服务。该项服务由国内相关领域的医学专家针对疾病的诊断和治疗方案给出相应的建议,供被保险人参考。
在保证续保期间内,本公司因被保险人初次发生本合同约定的恶性肿瘤而提供的恶性肿瘤第二诊疗意见服务以1次为限。
本公司对恶性肿瘤第二诊疗意见及被保险人根据恶性肿瘤第二诊疗意见所进行的医疗行为不承担责任。
2.5  责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任,本合同在约定的保险期间内继续有效:
(1)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗;
(2)患先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(3)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(4)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;
(5)被保险人斗殴、醉酒,主动吸食或注射毒品;
(6)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物(但按使用说明的规定使用非处方药不在此限);
(7)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;
(8)被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
(9)被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术;
(10)不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖以及由以上原因引起的并发症;
(11)疗养、康复治疗、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术;
(12)使用假体装置、各种矫正器(包括义肢、义眼,及非急救中使用的颈托、夹板)、轮椅及各种电动助行器械、助听器;常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练;
(13)因医疗事故导致的医疗费用;
(14)被保险人的精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(15)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为;
(16)被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除,器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官;
(17)未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;
(18)质子重离子治疗费用;
(19)法律规定的其他情形。
3  保险金的申请与给付
3.1  受益人 除另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
3.2  保险事故通知
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3  保险金申请 在申请保险金时,应依据下列方式办理:
3.3.1  医疗费用保险金申请
在申请医疗费用保险金时,受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证明和资料的原件:
(1)本合同;
(2)受益人的有效身份证件;
(3)接受住院治疗的,需提供入出院证明、出院小结或住院病历(加盖医疗机构病历专用章);接受住院前后门诊、特定门诊治疗和慢性病门诊治疗的,还需提供门诊病历和处方;
(4)被保险人已从基本医疗保险获得医疗费用补偿的,需提供基本医疗保险协议管理医疗机构开具的医疗费用报销分割单原件;被保险人已从公费医疗获得医疗费用补偿的,需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件;
(5)如果已从其他途经获得了补偿,则须提供从其他途径报销的凭证,本公司留存其原件;
(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3.3.2  个人账户保险金申请
在申请个人账户保险金时,受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证明和资料的原件:
(1)本合同;
(2)受益人的有效身份证件;
(3)其他申请个人账户保险金所需的证明和材料。
3.3.3  特别注意事项
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。
委托他人领取保险金时,受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
3.4  保险金给付
本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的,对属于保险责任的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照本公司确定的利率按单利计算,且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
本公司有权对理赔进行核查,投保人和被保险人有义务提供本公司所要求的相关材料。如果受益人向本公司提起虚假的保险金申请,本公司有权追回已支付的相应保险金,并对其他虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付,并有权解除或者部分解除本合同。
3.5  诉讼时效 受益人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4  保险费的交纳及费率调节机制
4.1  保险费的交纳
本合同的保险费和交费方式由投保人与本公司约定,并在保险单上载明。约定的保险费不得低于医疗保险责任和健康管理服务对应的风险保险费,且须符合投保当时国务院保险监督管理机构对个人税收优惠型健康保险的相关规定以及本公司的规定。
保险费的交费方式分为一次交清和月交,由投保人在投保时选择。如果投保人选择按月交纳保险费,在交纳首期保险费后,应当在保险费约定交纳日或之前交纳以后各期的保险费。
在本合同的有效期内,投保人可向本公司申请变更交费标准,变更后的交费标准将在下一保险期间适用。变更后的交费标准不得低于本公司规定的最低标准,且须符合变更当时国务院保险监督管理机构对个人税收优惠型健康保险的相关规定。
本公司仅对符合个人税收优惠型健康保险相关政策规定的保险费提供税优凭证。
4.2  风险保险费
本公司对本合同承担的医疗保险责任和健康管理服务收取相应的风险保险费。
本合同在每一保险期间的风险保险费根据被保险人的性别、年龄、保险金额、参加补充医疗保险的情况和其他因素确定。
4.3  无理赔优惠
若被保险人在任一保险期间内未发生医疗保险责任对应的保险事故且连续投保本保险产品,则下一保险期间的风险保险费优惠5%,若被保险人连续两个或两个以上保险期间未发生保险事故,风险保险费优惠比例维持5%不变,后续任一保险期间内发生医疗保险责任对应的保险事故,则下一保险期间风险保险费优惠取消。
本合同效力中止或终止后,投保人申请恢复本合同效力或非连续投保本保险产品时,风险保险费优惠取消。
4.4  宽限期
如果投保人到期未交纳保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故,本公司仍承担医疗保险责任、提供健康管理服务和增值服务,但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠交的风险保险费。
如果投保人在宽限期届满时仍未交纳保险费,则本合同自宽限期满日的24时起效力中止,本公司将不再承担医疗保险责任,且不再提供健康管理服务和增值服务。
4.5  差额返还机制
本保险产品以会计年度为基础,在下一会计年度计算简单赔付率。
若本保险产品的简单赔付率低于80%,对于简单赔付率与80%的差额部分,本公司将于下一会计年度的3月31日前,返还给符合条件的被保险人的个人账户。
5  个人账户的运作管理
5.1  个人账户设立
为履行本合同的保险责任,明确投保人的权益,本公司于本合同生效时设立个人万能账户。
投保人每次交纳保险费时,交纳的保险费在扣除风险保险费后计入个人账户。
在本合同有效期内,本公司将每季度至少一次向投保人提供一份保单状态报告。保单状态报告应符合国务院保险监督管理机构对个人税收优惠型健康保险的相关规定。
5.2  个人账户价值的计算
在本合同保险期间内,个人账户价值按如下方法计算:
(1)投保人交纳的保险费在扣除风险保险费后计入个人账户,个人账户价值按计入数额等额增加;
(2)如果保单是由其他保险公司转移到本公司的,原保单的账户价值须转入本公司,在扣除风险保险费后计入个人账户,个人账户价值按计入数额等额增加;
(3)本公司每月结算个人账户利息后,个人账户价值按结算的个人账户利息数额等额增加;
(4)每个保险期间届满后的首个结算日零时,如果个人账户价值低于个人账户最低保证价值的,本公司将个人账户价值调升至个人账户最低保证价值;
(5)个人账户价值仅可用于被保险人退休后购买商业健康保险支出和个人自负医疗费用支出,个人账户价值按支出金额等额减少;
(6)依据本条款第4.5条“差额返还机制”的约定,当差额返还金额计入个人账户,个人账户价值按差额返还金额等额增加;
(7)依据本条款第10.2条“年龄性别错误”的约定,当多收的风险保险费无息退还到个人账户,个人账户价值按退还的金额等额增加;
(8)投保人选择将保单转移到其他保险公司的,本合同的账户价值随即转移至投保人指定的保险公司,本合同终止。
5.3  个人账户结算 在本合同有效期内,个人账户价值每月结算一次。个人账户结算日为每月1日。
5.3.1  结算利率 本公司每月将根据国务院保险监督管理机构的有关规定,结合万能账户的实际投资状况,确定上个月的结算利率,并自每月结算日起6个工作日内公布。
5.3.2  个人账户利息
本公司在每月结算日零时结算个人账户利息。个人账户价值根据本合同上个月的实际经过天数,按本公司本月公布的上个月的结算利率进行累积。
如果本合同终止,本公司在本合同终止时结算个人账户利息。个人账户价值根据本合同在终止日所在月的实际经过天数,按本合同约定的最低保证利率进行累积。
5.4  个人账户最低保证利率
最低保证利率指个人账户价值的最低年结算利率。
本合同个人账户的最低保证利率为2.5%。本合同在本保险期间内的实际结算利率不会低于最低保证利率。
本公司将在每个保险期间届满日后的首个结算日零时,根据最低保证利率计算个人账户最低保证价值。
5.5  退保费用 投保人解除本合同时,本公司将扣除相应的退保费用,且应符合国务院保险监督管理机构对个人税收优惠型健康保险的相关规定。
5.6  被保险人身故后个人账户处理 在本合同保险期间内,若被保险人身故,身故时的个人账户价值将作为被保险人的遗产,本公司将向被保险人的继承人退还身故时个人账户价值和未满期净风险保险费,本合同终止。
5.7  保证续保期满后个人账户处理 保证续保期间届满后,本公司将自动不再接受续保,个人账户可留存于本公司继续按照本条款第5.1条至第5.6条的约定运作管理,个人账户价值为零时,个人账户撤销,被保险人身故时个人账户按照本条款第5.6条“被保险人身故后个人账户处理”进行处理。
6  现金价值权益
6.1  现金价值
本合同的现金价值为下面两项之和:
(1)个人账户价值扣除相应的退保费用后的余额;
(2)医疗保险责任和健康管理服务的未满期净风险保险费,若本合同已发生保险金给付、本合同效力中止或处于宽限期,未满期净风险保险费为零。
7  保单权益转移
7.1  保单权益转移
(1)若投保人在投保时选择的保险费交费方式为一次交清,在本合同有效期内,投保人可以申请将本保单转移至其他保险公司符合国务院保险监督管理机构规定的个人税收优惠型健康保险。在其他保险公司同意接受投保人的保险权益转入后,本公司将与该接受保险权益转入的保险公司办理相关转移事宜。相关转移事宜完成后,本合同将于该保险期间届满日终止。
若投保人在投保时选择的保险费交费方式为月交,在本合同有效期内,投保人可以申请将本保单转移至其他保险公司符合国务院保险监督管理机构规定的个人税收优惠型健康保险。在其他保险公司同意接受投保人的保险权益转入后,本公司将与该接受保险权益转入的保险公司办理相关转移事宜。相关转移事宜完成后,本合同终止。
(2)投保人申请并经本公司审核同意后,本公司接受投保人在其他保险公司投保的符合国务院保险监督管理机构规定的个人税收优惠型健康保险的保单权益转入,转入时需符合本合同的规定,并应填写申请书,提供下列证明和资料:
  1)申请人的有效身份证件;
  2)保单权益转入时需要的其他相关材料。
(3)若本公司接受投保人的保单权益转入的,依据本合同和其他个人税收优惠型健康保险合同(包括本公司和其他保险公司承保的),累计给付的各项医疗费用保险金之和以附表一中所列的“医疗保险责任终身保险金额”为限。
(4)对于保单转入前投保人在其他保险公司投保的保单,若该保单状态为宽限期内尚未交纳保险费或者保单状态为中止的,本公司有权拒绝该保单权益的转入。若投保人未通过本公司的审核,本公司保留拒绝转入的权利。
8  合同解除
8.1  解除合同的手续及风险
如果被保险人未发生保险事故,且投保人在犹豫期后要求解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料的原件:
(1)本合同;
(2)投保人的有效身份证件。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还本合同的现金价值。
9  合同效力的中止和恢复
9.1  合同效力中止
在本合同效力中止期间,本公司不承担医疗保险责任且不提供健康管理服务和增值服务,个人账户继续按照本条款第5.1条至第5.6条的约定运作管理。
9.2  合同效力恢复
自本合同效力中止之日起至被保险人年满法定退休年龄前,投保人可以向本公司申请恢复合同效力。本公司有权对被保险人的健康状况进行核保经本公司与投保人协商并达成协议,自投保人交纳保险费的次日零时起,本合同效力恢复。保险期间、保险费约定交纳日均重新以该日期计算。
自本合同效力中止之日起至被保险人年满法定退休年龄前未达成协议的,本公司有权解除本合同。本公司解除合同的,向投保人退还本合同的现金价值。
10  其他需要关注的事项
10.1  明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应当向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当向投保人退还保险费。
本公司有权通过中国商业健康保险信息平台,对投保人和被保险人的个人信息进行查询。如发现投保人或投保人所在的团体组织存在不如实告知的情况,本公司有权对投保人或投保人所在的团体组织设定相应续保限制条件,并视不如实告知的严重程度决定是否拒保。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
10.2  年龄性别错误
投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,本公司有权解除本合同,合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。对于解除本合同的,本合同自解除之日起终止,本公司向投保人退还本合同的现金价值。对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任。
(2)投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使投保人实交风险保险费少于应交风险保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交风险保险费。如果已经发生保险事故,在给付保险金时按实交风险保险费和应交风险保险费的比例给付。
(3)投保人申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使投保人实交风险保险费多于应交风险保险费的,本公司会将多收的风险保险费无息退还到个人账户。
10.3  合同内容变更 在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。
10.4  被保险人状态变更 在本合同有效期内,若被保险人的公费医疗、基本医疗保险状态或纳税状态发生变更时,被保险人须及时通知本公司。 本公司有权根据被保险人最新的社保状态对保险责任进行相应调整。
在本合同有效期内,若被保险人的补充医疗保险状态发生变更时,被保险人须及时通知本公司。 本公司有权根据被保险人最新的补充医疗保险状态对风险保险费进行相应调整。
10.5  联系方式变更
为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司。如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
10.6  争议处理
本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:
(1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交 _______ 仲裁委员会仲裁;
(2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
10.7  保险事故鉴定 如果被保险人发生保险事故,投保人和本公司均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员,对保险事故进行评估和鉴定。
11  名词释义
11.1  法定退休年龄
指国家法定退休年龄,被保险人实际办理退休时的年龄小于法定退休年龄的,以实际退休年龄为准。
退休年龄应为周岁年龄,周岁年龄以法定有效身份证件中记载的出生日期为计算基础。
11.2  基本医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目,以及城乡居民大病保险等保障项目。
11.3  既往症 指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状。
11.4  适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人 指符合商业健康保险税收优惠政策适用范围规定的纳税人,如取得工作薪金所得、连续劳务报酬所得的个人,以及取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者等。
11.5  缴纳个人所得税 指纳税人根据《中华人民共和国个人所得税法》的规定,按照一定的比率,将个人收入的一部分缴纳给国家,缴纳的金额须大于零。
11.6  补充医疗保险 补充医疗保险是相对于公费医疗和基本医疗保险而言的,指团体组织的、用于补偿公费医疗或基本医疗保险以外的住院医疗费用型保险产品,且须同时满足以下条件:
(1)住院保障责任的起付线不高于500元/年;
(2)住院保障责任的赔付比例不低于80%;
(3)住院保障责任的保额额度不低于3000元;
(4)住院保障责任所承担的医疗费用范围应包括被保险人医保所属地基本医疗保险基金支付范围
内的各类医疗费用。
11.7  保险费约定交纳日 保险合同生效日或复效日在每月、每季、每半年或每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。
11.8  有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、警官证、户口簿等证件。
中国内地纳税人提出投保申请时,必须提供二代的18位中华人民共和国居民身份证及信息;中国港澳居民提出投保申请时,必须提供港澳居民来往内地通行证及信息;中国台湾居民提出投保申请时,必须提供台湾居民来往大陆通行证及信息;外籍人员提出投保申请时,必须提供本国护照及信息。
若无法提供以上身份证件类型的,被保险人须向本公司提供能够证明其身份的合理唯一的其他有效身份证件。
11.9  医疗必需且合理
指合理的、符合通常惯例且医疗必须的医疗费用。
符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件:
(1)该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法;
(2)医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用,类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。
医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件:
(1)治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目;
(2)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致;
(3)非为了医师或其他医疗提供方的方便;
(4)接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
11.10  住院
指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要,离开医疗机构12小时以上,视为自动离开医疗机构,本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。
在每一保险期间内,年度累计住院天数以180天为限。
11.11  药品费 指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产药品,包括西药、中成药和中草药,且已经过本公司审核同意的药品。
11.12  住院手术费 指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
11.13  床位费 指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用,不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。
11.14  其他费用
指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用:
(1)化验费、检查费;
(2)输氧费;
(3)病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费;
(4)本地救护车费;
(5)注射费;
(6)物理治疗费;
(7)包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用;
(8)材料费:指在住院以及门急诊就医期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医疗器材和医用材料。
11.15  门诊 指被保险人确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医疗机构的门诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
11.16  高血压病
指以血压升高为主要临床表现的慢性心血管疾病,须经心血管专科医师明确诊断并符合以下第一项,且同时满足第二、三项中的任一项:
(1)收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg。
(2)存在以下任一项靶器官损害:
① 心脏超声显示左心室肥厚;
② 颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)≥0.9mm;
③ 肾功能检查:血肌酐升高:男性>115μmol/L(1.3mg/dl);女性>107μmol/L(1.2mg/dl);或白蛋白尿>30mg/24h;或尿白蛋白/肌酐比值:男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。
(3)存在以下任一种并发症:
① 心脏疾病(心绞痛,心肌梗死,心力衰竭);
② 脑血管疾病(脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作);
③ 肾脏疾病(糖尿病肾病,血肌酐升高男性超过133μmol/L或女性超过124μmol/L,蛋白尿>300mg/24h);
④ 血管疾病(主动脉夹层,外周血管病);
⑤ 高血压性视网膜病变(视网膜出血或渗出,视乳头水肿)。
11.17  糖尿病
指一组以高血糖为特征的代谢性疾病,须经内分泌专科医师明确诊断并符合以下五项条件中的两项:
(1)肾脏并发症须具备以下全部四项:
① 慢性肾功能不全;
② 蛋白尿>0.5g/24h;
③ 血清肌酐>177μmol/L;
 ④ 尿素氮>14.3μmol/L。
(2)眼部并发症须具备以下全部两项:
    ① 眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变;
 ② 眼底荧光血管造影检查证实。
(3)糖尿病足。
(4)糖尿病心肌病。
(5)脑血管意外等中枢神经系统并发症。
11.18  冠心病
指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。须经心血管专科医师明确诊断并分别符合以下条件:
(1)心肌梗死:须满足以下三项中的两项:
    ① 持久的胸骨后疼痛。可同时发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭;
    ② 符合以下任一项心电图的特征性改变:
    a.ST段抬高性心肌梗死:ST段抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波(病理性Q波),T波倒置;
    b.非ST段抬高性心肌梗死:无病理性Q波,有普遍性ST段压低≥0.1mV,或有对称性T波倒置;或无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置改变;
    ③ 实验室检查:血心肌坏死标记物(肌钙蛋白I或T,肌酸激酶同功酶CK-MB)增高并呈动态变化。
(2)心绞痛须满足下述第一项,且满足第二、三项中的任意一项:
    ① 典型心绞痛症状,如典型的发作性胸痛;
    ② 需满足以下三项无创检查中的两项:
    a.心电图(或24小时动态心电图)表现为缺血性ST-T变化;
    b.运动平板心电图试验阳性(缺血性ST-T变化);
c.放射性核素心肌显像(含负荷试验)提示心肌缺血性变化;
③ 选择性冠状动脉造影显示1支或多支冠状动脉管腔狭窄程度达50%以上。
11.19  本公司认可的医院 指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上医疗机构,但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
11.20  专科医生
指应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
11.21  恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
11.22   防癌网络医疗机构
指本公司建立的为被保险人提供恶性肿瘤诊疗服务的医疗机构网络,被保险人可登录本公司官方网站(www.picchealth.com)或者致电(95591或4006695518)查询。
本公司保留不定期调整防癌网络医疗机构的权利。本公司调整防癌网络医疗机构的,将向投保人发送通知,调整后的防癌网络医疗机构自本公司发送通知之日起生效,通知另有约定的除外。
11.23  先天性畸形、变形和染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
11.24  醉酒 指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。
11.25  毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
11.26  酒后驾驶 指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
11.27  无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或者不按指定时间、路线学习驾车。
11.28  无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或者通过机动车安全技术检验。
11.29  机动车 指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
11.30  潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
11.31  攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
11.32  探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
11.33  武术比赛 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
11.34  特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。
11.35  康复治疗 指在康复医疗机构、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法,如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
11.36  医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
11.37  简单赔付率
某一会计年度的简单赔付率=(发生在该会计年度保单有效期内的全部赔款+该会计年度的额外费用)/(在该会计年度经过有效的保单的全部经过保费)*100%
全部赔款包括已决赔款和未决赔款,未决赔款的计算方法参照国务院保险监督管理机构规定;额外费用包括用于提供给被保险人的增值服务费用(包括但不限于健康管理费用);经过保费的计算以天为基础,一年按365天计算(闰年按366天计算)。
11.38  未满期净风险保险费
当交费方式为一次交清时,未满期净风险保险费的计算公式为:当期投保的本合同医疗保险责任和健康管理服务的风险保险费×(1-20%)×(1-n/m),其中,n指从对该被保险人的保险期间生效之日至终止之日实际经过的天数,m指当年实际天数,经过天数不足一天按一天算。
当交费方式为月交时,未满期净风险保险费的计算公式为:当期投保的本合同医疗保险责任和健康管理服务的风险保险费×(1-20%)×(1-n/m),其中,n 指当月实际经过天数,m 为当月实际天数。经过天数不足一天按一天计算。
若本合同已发生保险金给付、本合同效力中止或处于宽限期,未满期净风险保险费为零。
附表一:保险金额或给付限额表
 
保险金额或给付限额
单位:人民币元
投保人群
医疗保险责任
首次投保时未罹患既往症的
首次投保时已经罹患既往症的
一、医疗保险责任年度保险金额
250,000
40,000
(一)住院及前后门诊医疗费用保险金年度给付限额
250,000
40,000
      其中,单一材料费用年度给付限额
30,000
5,000
(二)特定门诊医疗费用保险金年度给付限额
20,000
5,000
(三)慢性病门诊医疗费用保险金年度给付限额
3,000
1,000
二、医疗保险责任终身保险金额
1,000,000
150,000
注:“单一材料费用”指住院及前后门诊医疗过程中,医护人员为被保险人进行治疗时使用的同一名称的一次性医疗器材或一次性医用材料的费用。

 

 

附表二:本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用清单表

 

本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用,指被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部)发生的下列医疗费用:

 

一、当地基本医疗保险规定的部分自费医疗费用中自费的部分。

 

二、当地基本医疗保险规定的完全自费的下列项目的医疗费用:

 

(一)诊疗项目

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET-CT)进行的检查和治疗项目;

2、应用多肿瘤标志物蛋白芯片检测进行的检查;

3、应用氦氖激光血管内照射进行的治疗项目。

 

(二)一次性医用材料

1、血管支架,指在临床治疗中,为达到支撑狭窄或闭塞的血管,减少血管弹性回缩及再塑形,保持管腔血流通畅的目的而在血管内病变部位植入的支撑装置,主要有冠状动脉支架、颈动脉支架、颅内血管支架、肾动脉支架及大动脉支架等。本清单所指血管支架不包括用于植入人体非血管管腔的支架。

2、人工晶体,指在临床治疗中,为改善因自身晶状体混浊而导致的视力低下,经手术植入眼内代替摘除的自身混浊晶状体的精密光学装置。本清单所指人工晶体不包括有晶体眼植入的人工晶体。

 

(三)药品

中文商品名

中文通用名

作用

力扑素

多西紫杉醇

抗肿瘤

康士得

比卡鲁胺

乐沙定

奥沙利铂

赛维健

雷替曲塞

希罗达/卓伦/首辅

卡培他滨

恩度

重组人血管内皮抑制素注射液

白舒非

白消安

芙达龙

磷酸氟达拉滨

昕维/诺利宁/格列卫

甲磺酸伊马替尼片

艾达生

表柔米星

安体舒

氯氧喹

榄香烯

榄香烯

蒂清/泰道/交宁

替莫唑胺胶囊

宜欣可/赛莫司/雷帕鸣

西罗莫司

器官移植

布累迪宁

咪唑立宾

米芙

麦考酚钠

抗人T细胞猪免疫球蛋白

抗人T细胞猪免疫球蛋白

山地明/新赛斯平

环孢菌素

苏麦卡

托伐普坦

心血管及血液系统

恩瑞格

地拉罗司

艾思瑞

吡非尼酮胶囊

呼吸及消化系统

日达仙/迈普新/和日/基泰

胸腺法新

诺和力

利拉鲁肽注射液

内分泌及免疫系统

百泌达

艾塞那肽注射液

雅美罗

托珠单抗注射液

韦瑞德

富马酸替诺福韦二吡呋酯

抑那通/贝依

醋酸亮丙瑞林微球

妇科

依保

醋酸阿托西班

克唑替尼

黄体酮阴道缓释凝胶

施捷因

单唾液酸四已糖神经节苷脂钠盐

神经、精神、肌肉及骨骼系统

恒德

利培酮微球

协一力

利鲁唑

保妥适/克韦滋/衡力

A型肉毒毒素

艾瑞宁

唑来膦酸

护固莱士

外科用冻干人纤维蛋白胶

烧伤及眼科

诺适得

雷珠单抗注射液

凯特力

七氟醚

麻醉剂及造影剂

枸橼酸舒芬太尼

枸橼酸舒芬太尼

普美显

钆塞酸二钠

注:本公司有权根据国家相关政策法规以及国务院保险监督管理机构的相关规定,调整本清单,并经国务院保险监管管理机构审批后向社会公布。

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