10. 疾病定义
10.1 轻度疾病定义
本合同所指轻度疾病,是指被保险人首次发生符合下列所述条件的疾病、疾病状态或手术。该疾病、疾病状态或手术应当由专科医生(见11.15)明确诊断。
本合同所保障的轻度疾病共35种,其中1-3种轻度疾病定义采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》中的疾病定义,其他为本公司增加的疾病。轻度疾病的名称及定义如下:
10.1.1 恶性肿瘤-轻度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(见11.16)(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)(见11.17)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)(见11.17)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤-重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:
(1)TNM分期(见11.18)为Ⅰ期的甲状腺癌;
(2)TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌;
(3)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(4)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(5)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(6)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准。
下列疾病不属于“恶性肿瘤-轻度”,不在本轻度疾病保障范围内:
ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。
10.1.2 较轻急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合:(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。
其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。
我们对“较轻急性心肌梗死”、“冠状动脉介入手术(非开胸手术)”和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其他两项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.3 轻度脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍,但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准,在疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
1.一肢(含)以上肢体(见11.19)肌力(见11.20)为3级;
2.自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(见11.21)中的两项。
10.1.4 原位癌
指恶性细胞局限于上皮内但尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。经固定活组织病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的原位癌类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于2(原位癌和非侵袭性癌)范畴,并接受了针对原位癌的治疗,积极治疗包括手术、化疗或放疗等治疗方式。细胞学检查结果不能作为确诊原位癌的证据。癌前病变及宫颈上皮内瘤样病变(CIN-1,CIN-2,CIN-3、重度不典型增生)不在保障范围内。
10.1.5 病毒性肝炎导致的肝硬化
因肝炎病毒感染的肝脏慢性炎症并发展为肝硬化。理赔时须满足下列全部条件:
1.有感染慢性肝炎病毒的血清学及实验室检查报告等临床证据;
2.必须由消化科专科医生基于肝脏组织病理学检查报告、临床表现及病史对肝炎病毒感染导致肝硬化作出明确诊断;
3.病理学检查报告证明肝脏病变按Metavir分级表中属F4阶段或Knodell肝纤维化标准达到4分。
由酒精或药物滥用而引起的本疾病不在保障范围内。
我们对“病毒性肝炎导致的肝硬化”和“慢性肝功能衰竭”两项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对另一项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.6 急性肾衰竭肾脏透析治疗
急性肾衰竭(ARF)是指各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数周)急剧进行性下降,导致体内氮质产物潴留而出现的临床综合征,国际上近年来改称为急性肾损伤(AKI)。
急性肾衰竭肾脏透析治疗指诊断为急性肾衰竭,并须满足下列全部条件:
1.少尿或无尿2日以上;
2.血肌酐(Scr)>5mg/dl或>442umol/L;
3.血钾>6.5mmol/L;
4.接受了血液透析治疗。
10.1.7 慢性肝功能衰竭
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭,但未达到本合同所指重度疾病“严重慢性肝衰竭”的标准。须满足下列任意三个条件:
1.持续性黄疸;
2.腹水;
3.肝性脑病;
4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
我们对“病毒性肝炎导致的肝硬化”和“慢性肝功能衰竭”两项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对另一项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.8 单侧肺脏切除
指因疾病或意外伤害导致肺部严重损害,已经实施了单侧全肺切除手术。
下列情况不在保障范围内:
1.肺叶切除、肺段切除手术;
2.因恶性肿瘤进行的肺切除手术;
3.作为器官捐献者而实施的肺切除手术。
10.1.9 肾脏切除
指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害,已经实施了至少单侧全肾的切除手术。
下列情况不在保障范围内:
1.部分肾切除手术;
2.因恶性肿瘤进行的肾切除手术;
3.作为器官捐献者而实施的肾切除手术。
10.1.10 早期系统性硬皮病
指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须经专科医生明确诊断,但未达到本合同所指重度疾病“严重系统性硬皮病”的标准,并须满足下列所有条件:
1.必须是经由风湿学专科医生根据美国风湿病学会(ACR)及欧洲抗风湿病联盟(EULAR)在2013年发布的系统性硬皮病诊断标准确认达到确诊标准(总分值由每一个分类中的最高比重(分值)相加而成,总分≥9分的患者被分类为系统性硬皮病);
2.须提供明确的病理活检及自身抗体免疫血清学证据支持。
下列情况不在保障范围内:
1.局限性硬皮病(带状硬皮病或斑状损害);
2.嗜酸性筋膜炎;
3.CREST综合征。
10.1.11 因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺
因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际接受了肾上腺切除术治疗。诊断及治疗均须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。
10.1.12 双侧卵巢切除术
指为治疗疾病实际接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢完全切除手术。
下列情况不在保障范围内:
1.部分卵巢切除;
2.因恶性肿瘤进行的卵巢切除术;
3.预防性卵巢切除。
10.1.13 双侧睾丸切除术
指为治疗疾病实际接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧睾丸完全切除手术。
下列情况不在保障范围内:
1.部分睾丸切除;
2.因恶性肿瘤进行的睾丸切除术。
10.1.14 冠状动脉介入手术(非开胸手术)
为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病,首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或者激光冠状动脉成形术。
我们对“较轻急性心肌梗死”、“冠状动脉介入手术(非开胸手术)”和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其他两项轻度疾病保险金的责任同时终止。
如果被保险人已达到本合同所指重度疾病“较重急性心肌梗塞”或“严重冠心病”标准的,我们不承担本项手术保险责任。
10.1.15 激光心肌血运重建术
指患有顽固性心绞痛,经持续药物治疗后无改善,冠状动脉搭桥手术及经皮血管成形手术已失败或者被认为不适合者。实际进行了开胸手术下或者胸腔镜下的激光心肌血运重建术。
我们对“较轻急性心肌梗死”、“冠状动脉介入手术(非开胸手术)”和“激光心肌血运重建术”三项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其他两项轻度疾病保险金的责任同时终止。
如果被保险人已达到本合同所指重度疾病“较重急性心肌梗塞”或“严重冠心病”标准的,我们不承担本项手术保险责任。
10.1.16 主动脉内手术(非开胸手术)
为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
10.1.17 心脏瓣膜介入手术(非开胸手术)
为了治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或者经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或者修复手术。
10.1.18 早期原发性心肌病
被诊断为原发性心肌病,并符合下列所有条件,但未达到本合同所指重度疾病“严重原发性心肌病”的标准:
1.导致心室功能受损,并且其受损程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级(见11.22)III级,或其同等级别;
2.原发性心肌病的诊断必须由心脏专科医生确认,并提供心脏超声检查结果报告。
本保障范围内的心肌病仅包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌病。继发于全身性疾病或其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围内。
10.1.19 心包膜切除术
指为治疗心包膜疾病,已经实施了心包膜切除术,但未达到本合同所指重度疾病“严重慢性缩窄型心包炎”的标准。手术必须在心脏专科医生认为是医学上必需的情况下进行。
10.1.20 永久性心脏起搏器植入
因严重心律失常而于心腔内进行植入永久性心脏起搏器的手术,此严重心律失常并不能以其他方法治疗。必须由相关专科医生确认植入心脏起搏器为医疗所须。
临时心脏起搏器安装除外。
10.1.21 腔静脉过滤器植入术
指为治疗反复肺栓塞发作,抗凝血疗法无效,已经实施了腔静脉过滤器植入术。
手术必须在专科医生认为是医学上必需的情况下进行。
10.1.22 原发性肺动脉高压
指由于原发性肺动脉高压进行性发展,已经造成永久不可逆(见11.23)性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级III级及以上,但尚未达到重度疾病“严重特发性肺动脉高压”的给付标准。
10.1.23 肺功能衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭,但未达到本合同所指重度疾病“严重慢性呼吸衰竭”的标准,且诊断必须满足以下所有条件:
1.第一秒末用力呼吸量(FEV1)小于1升;
2.残气容积占肺总量(TLC)的50%以上;
3.PaO2<60mmHg。
10.1.24 全身较小面积III度烧伤
指烧伤程度为III度,且III度烧伤面积为全身体表面积的10%或者10%以上,但尚未达到20%。体表面积根据《中国新九分法》计算。
10.1.25 严重阻塞性睡眠窒息症
须经呼吸科专科医生经多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA),并必须同时符合以下两项条件:
1.被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器(CPAP)之夜间治疗;
2.必须提供睡眠测试的文件证明,显示呼吸暂停低通气指数(AHI)>30及夜间血氧饱和度平均值持续<85%。
10.1.26 于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术
指根据颈动脉造影检查结果,确诊一条或以上颈动脉存在严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少50%以上)。本病须经专科医生明确诊断,同时必须已经采取以下手术以减轻症状:
1.确实进行动脉内膜切除术;
2.确实进行血管介入治疗,例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术。
10.1.27 脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤
指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者其他影像学检查被确诊为下列病变,并实际接受了手术或者放射治疗,且未达到本合同重度疾病“颅脑手术”的给付标准:
1.脑垂体瘤;
2.脑囊肿;
3.脑动脉瘤、脑血管瘤。
我们对“微创颅脑手术”和“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”两项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对另一项的轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.28 微创颅脑手术
因疾病被保险人确已实施全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦入颅手术。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围内。
我们对“微创颅脑手术”和“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”两项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对另一项的轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.29 单耳失聪-三岁始理赔
指因疾病或者意外伤害导致单耳听力永久不可逆性丧失,未达到重度疾病“双耳失聪”的给付标准,但满足以下条件:在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。
被保险人在3周岁之前因疾病导致的单耳失聪不在保障范围内。
我们对“单耳失聪”、“听力严重受损”和“人工耳蜗植入术”三项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它两项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.30 听力严重受损-三岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于70分贝,但未超过90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上,并且提供听力丧失诊断及检查证据。
我们对“单耳失聪”、“听力严重受损”和“人工耳蜗植入术”三项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它两项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.31 人工耳蜗植入术
指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。诊断须经专科医生确认在医学上是必要的,且在植入手术之前已经符合下列全部条件:
1.双耳持续12个月以上重度感音神经性耳聋;
2.使用相应的听力辅助设备效果不佳。
我们对“单耳失聪”、“听力严重受损”和“人工耳蜗植入术”三项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它两项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.32 视力严重受损-三岁始理赔
指因疾病或者意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,虽然未达到重度疾病“双目失明”的给付标准,但满足下列条件之一:
1.双眼中较好眼矫正视力低于0.1(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
2.双眼中较好眼视野半径小于20度。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上,并且提供视力丧失诊断及检查证据。我们对“视力严重受损”、“角膜移植”、“单目失明”和“糖尿病视网膜晚期增生性病变”四项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它三项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.33 角膜移植
指为增进视力或治疗某些角膜疾患,已经实施了异体的角膜移植手术。
此手术必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。
我们对“视力严重受损”、“角膜移植”、“单目失明”和“糖尿病视网膜晚期增生性变”四项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它三项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.34 单目失明-三岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失,但未达到本合同所指重度疾病“双目失明”的给付标准,但患眼须满足下列至少一项条件:
1.眼球缺失或摘除;
2.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
3.视野半径小于5度。
诊断须由眼科专科医生确认,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上,并且提供视力丧失诊断及检查证据。
我们对“视力严重受损”、“角膜移植”、“单目失明”和“糖尿病视网膜晚期增生性病变”四项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它三项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.1.35 糖尿病视网膜晚期增生性病变
因糖尿病而并发视网膜晚期增生性血管病变,并必须符合下列所有条件:
1.确诊糖尿病视网膜病变时已患有糖尿病;
2.双眼最佳矫正视力低于0.3(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
3.已确实进行了激光治疗等以改善视力障碍;
4.糖尿病视网膜病变的诊断、视力障碍的程度及治疗的医疗之必要性必须由眼科专科医生确定。
我们对“视力严重受损”、“角膜移植”、“单目失明”和“糖尿病视网膜晚期增生性病变”四项中的其中一项承担保险责任,给付其中一项保险金后,对其它三项轻度疾病保险金的责任同时终止。
10.2 重度疾病定义
本合同所指重度疾病,是指被保险人首次发生符合下列所述条件的疾病、疾病状态或手术。该疾病、疾病状态或手术应当由专科医生明确诊断。
本合同所保障的重度疾病共100种,其中1-28种重度疾病定义采用中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》中的疾病定义,其他为本公司增加的疾病。重度疾病的名称及定义如下:
10.2.1 恶性肿瘤-重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤-重度”,不在本重度疾病保障范围内:
(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
(2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
10.2.2 较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:
1.心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;
2.肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;
3.出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);
4.影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;
5.影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;
6.出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。
10.2.3 严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
1.一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
2.语言能力完全丧失(见11.24),或严重咀嚼吞咽功能障碍(见11.25);
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
10.2.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
10.2.6 严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。
规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
10.2.7 多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
10.2.8 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
1.重度黄疸或黄疸迅速加重;
2.肝性脑病;
3.B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
4.肝功能指标进行性恶化。
10.2.9 严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:
1.已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;
2.已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内:
1.脑垂体瘤;
2.脑囊肿;
3.颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。
10.2.10 严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,并须满足下列全部条件:
1.持续性黄疸;
2.腹水;
3.肝性脑病;
4.充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
10.2.11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
1.一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
2.语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
3.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;
4.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.12 深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
10.2.13 双耳失聪-三岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
10.2.14 双目失明-三岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
1.眼球缺失或摘除;
2.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
3.视野半径小于5度。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
10.2.15 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。
10.2.16 心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
10.2.17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
1.由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;
2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其它类型痴呆不在本重度疾病保障范围内。
10.2.18 严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
1.一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
2.语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.19 严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
10.2.20 严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
10.2.21 严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)以上。
10.2.22 严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
1.严重咀嚼吞咽功能障碍;
2.呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机7天(含)以上;
3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.23 语言能力丧失-三岁始理赔
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
10.2.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少并须满足下列全部条件:
1.骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;
2.外周血象须具备以下三项条件中的两项:
(1)中性粒细胞绝对值<0.5×109/L;
(2)网织红细胞计数<20×109/L;
(3)血小板绝对值<20×109/L。
10.2.25 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。
主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
10.2.26 严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:
1.静息时出现呼吸困难;
2.肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;
3.在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。
10.2.27 严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
10.2.28 严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
10.2.29 系统性红斑狼疮—III型或以上狼疮性肾炎
是一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏病理检查或临床确诊,并符合下列世界卫生组织(WHO)诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。
其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性,尿液正常;
Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;
Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿,尿沉渣改变;
Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征;
Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿。
10.2.30 严重多发性硬化
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并由头颅断层扫描(CT)或核磁共振(MRI)等影像学检验证实,而且已经造成永久的神经系统功能损害,导致被保险人持续180日无法独立完成下列基本日常生活活动:
1.移动:自己从一个房间到另一个房间;
2.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
10.2.31 全身性重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,并须满足下列全部条件:
1.经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.32 严重原发性心肌病
指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏病学会提出的心功能状态分级的标准判定,心功能状态已达IV级),且有相关住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态已持续至少180日。本病须经专科医生明确诊断。
继发于全身性疾病或其他器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。
10.2.33 重症急性坏死性筋膜炎
是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足下列全部条件:
1.细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
2.病情迅速恶化,有脓毒血症表现;
3.受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。
10.2.34 丝虫病所致象皮肿
指末期丝虫病,已达到国际淋巴学会分级为三度淋巴水肿,其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。
10.2.35 Brugada综合征
指由心脏专科医生诊断为夜间呼吸骤停(Brugada)综合征,并须满足下列全部条件:
1.有晕厥或心脏骤停病史,并提供完整的诊疗记录;
2.心电图有典型的Ⅰ型Brugada波;
3.已经安装了永久性心脏除颤器。
10.2.36 严重肾髓质囊性病
指经专科医生明确诊断为肾髓质囊性病,且须同时满足下列全部条件:
1.肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;
2.贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;
3.诊断须由肾组织活检确定。
10.2.37 严重肌营养不良症
指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。并须满足下列全部条件:
1.肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变;
2.自主生活能力严重丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
10.2.38 严重哮喘
是一种可逆性、反复发作的支气管阻塞型疾病,需满足下列至少三项条件:
1.过去两年中有哮喘持续状态(哮喘持续发作24小时以上不能缓解)病史;
2.身体活动耐受能力显著且持续下降;
3.肺部慢性过渡膨胀充气导致的胸廓畸形;
4.在家中需要医师处方的氧气治疗法;
5.持续日常服用口服可的松类固醇激素(至少持续服用6个月以上)。
10.2.39 严重类风湿性关节炎
严重类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,伴有关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节),X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形,并已达到类风湿性关节炎功能分级IV级的永久不可逆性关节功能障碍,致使被保险人完全丧失工作能力,生活不能自理,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.40 严重肝豆状核变性
指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征,并须满足下列全部条件:
1.典型临床表现包括:进行性加剧的肢体震颤,肌强直,吞咽及发音困难,精神异常;
2.角膜色素环(K-F环);
3.血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;
4.食管静脉曲张;
5.腹水。
10.2.41 侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)
指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。
10.2.42 胰腺移植
指引胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。
10.2.43 严重的原发性硬化性胆管炎
指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并须满足下列全部条件:
1.总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP>200U/L;
2.持续性黄疸病史;
3.出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
10.2.44 严重亚历山大病
一种遗传性中枢神经系统退行性病变,特点为脑白质营养不良性。临床表现为惊厥发作、智力下降、球麻痹、共济失调、痉性瘫痪。亚历山大病必须被明确诊断,并且造成永久性神经系统功能障碍。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续接受他人护理。
未明确诊断的疑似病例不在本保障范围之内。
10.2.45 慢性肾上腺皮质功能衰竭
因为自身免疫功能紊乱,使肾上腺组织逐渐受损,而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法。该病必须经内分泌专科医生确诊,并有以下报告作为证据:
1.促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验;
2.胰岛素血糖减少测试;
3.血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定;
4.血浆肾素活性(PRA)测定。
慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任,其他原因引起的不在保障范围内。
因肾上腺脑白质营养不良造成的慢性肾上腺皮质功能衰竭不在赔付责任范围内。
10.2.46 严重自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死,进而发展为肝硬化,并须满足下列全部条件:
1.高γ球蛋白血症;
2.血液中存在高水平的自身免疫抗体,如ANA(抗核抗体)、SMA(抗平滑肌抗体)、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体;
3.肝脏活检证实免疫性肝炎;
4.临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
10.2.47 严重的胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)
胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛素分泌绝对不足而引起以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢内分泌疾病,需持续利用外源性胰岛素治疗。必须明确诊断为胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)并满足下列至少一个条件:
1.出现增殖性糖尿病视网膜病变;
2.糖尿病肾病,且尿蛋白>0.5g/24h;
3.因糖尿病足趾坏疽进行足趾或下肢截断术。
10.2.48 噬血细胞综合征
噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症,是一组由多种病因诱发细胞因子“瀑布式”释放,组织病理学以组织细胞增生伴随其吞噬各种造血细胞为特征的综合征。本疾病须符合下列条件中的至少三项,并且经专科医生认可有必要进行异体骨髓移植手术:
1.分子生物学诊断出现特异性的基因突变;
2.铁蛋白>500ng/ml;
3.外周血细胞减少,至少累及两系,血红蛋白<90g/L,血小板<100×109/L,中性粒细胞<1.0×109/L;
4.骨髓、脑脊液、脾脏及淋巴结等之特征性噬血细胞增加,无恶性肿瘤的证据;
5.可溶性CD25≥2400U/ml。
10.2.49 严重心肌炎
指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到纽约心脏学会心功能分级状态分级IV级,且需持续至少90天。
10.2.50 克雅氏病
神经系统疾病及致命的成胶质状脑病,并有以下症状:
1.不能控制的肌肉痉挛及震颤;
2.逐渐痴呆;
3.小脑功能不良,共济失调;
4.手足徐动症。
诊断必须由神经科专科医生基于以下检查报告作出:脑电图、脑脊液报告、电脑断层扫描(CT)及核磁共振(MRI)。
10.2.51 溶血性尿毒综合征
一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血,肾功能衰竭及尿毒症。溶血性尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断,并且满足下列全部条件:
1.实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜;
2.因肾脏功能衰竭已经实施了肾脏透析治疗。
任何非因感染导致的溶血性贫血,如:自身免疫性溶血性贫血、与红细胞膜缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等,不在保障范围内。
10.2.52 经输血导致的艾滋病病毒感染
被保险人因输血而感染上人类免疫缺陷病毒(HIV),并须满足下列条件:
1.在保障起始日或复效日之后,被保险人因输血而感染HIV;
以及下列条件2或3中的任意一条:
2.提供输血治疗的输血中心或医院承认该项输血感染责任的证明;
3.提供输血前一个月内HIV检查阴性的报告、输血血液来源的证明以及输血后HIV检查阳性的报告。
由其他途径感染的艾滋病病毒,包括性行为和静脉注射毒品,不在保障范围内。
在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,则我们不再予以赔付。
10.2.53 严重强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列全部条件:
1.严重脊柱畸形:椎体钙化形成骨桥,脊柱出现“竹节样改变”,骶髂关节硬化、融合、强直;
2.永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.54 非阿尔茨海默病所致严重痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须经专科医生明确诊断,并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
10.2.55 持续植物人状态
植物人状态系指由于意外事故或疾病引起的大脑和脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须明确诊断并且具有严重脑损害的证据。植物人状态必须持续180日以上方可申请理赔。
由于酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。
10.2.56 因职业关系导致的艾滋病病毒感染
被保险人在从事正常职业生活中感染艾滋病病毒,并且满足下列全部条件:
1.导致感染艾滋病病毒的意外事故必须在意外发生后30日内(含第30日)向我们报告;
2.导致意外事故的明确的艾滋病病毒感染液体的证据;
3.在书面报告意外发生后的180日内(含第180日)被保险人出现血清HIV阴性转变为HIV阳性的证据。这个证据必须包括意外事故发生后5日内(含第5日)被保险人HIV抗体阴性的检查报告。
由其他途径感染的艾滋病病毒,包括性行为和静脉注射毒品,不在保障范围内。
意外事故后12个月内需要进行进一步的血液检查以确认存在艾滋病病毒抗体的存在。
我们仅在被保险人的职业为从业医生、医学院学生、国家注册护士、医学检验技师、牙医(外科医生和护士)或辅助医务工作者、医学中心或医院工作人员时承担此项保险责任。
在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,则我们不再予以赔付。
10.2.57 埃博拉病毒感染
指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病,并须满足下列全部条件:
1.实验室检查证实埃博拉病毒的存在;
2.从发病开始有超过30天的进行性感染症状。
10.2.58 严重肠道疾病并发症
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,并须满足下列全部条件:
1.至少切除了三分之二小肠;
2.完全肠外营养支持三个月以上。
10.2.59 严重瑞氏综合征
瑞氏综合征是线粒体功能障碍性疾病。广泛的线粒体受损,导致脂肪代谢障碍,引起短链脂肪酸、血氨升高,造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。
肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由专科医生确诊,并须满足下列全部条件:
1.有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据;
2.血氨超过正常值的3倍;
3.临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第3期。
10.2.60 重症手足口病
由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经儿科专科医生确诊为患有手足口病,并伴有下列三项中的任意一项并发症:
1.有脑膜炎或脑炎并发症,且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据;
2.有肺炎或肺水肿并发症,且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据;
3.有心肌炎并发症,且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。
10.2.61 成骨不全症-III型
成骨不全症指一种胶原病,特征为骨易碎,骨质疏松和易骨折。该病有4种类型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型,我们只保障Ⅲ型的情形。该病须由专科医生明确诊断,并同时满足下列全部条件:
1.为诊断成骨不全症III型所进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性;
2.X光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形;
3.有证明因该疾病导致发育迟缓及听力损伤。
10.2.62 范可尼综合征-三岁始理赔
也称Fanconi综合征,指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须经专科医生诊断,且须满足下列至少三项条件:
1.尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿;
2.血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒;
3.出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石;
4.通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
被保险人在3周岁之前确诊患该疾病,本公司不承担保险责任。
10.2.63 严重的III度房室传导阻滞
指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞,不能正常地传到心室的心脏传导性疾病,并须满足下列全部条件:
1.心电图显示房室搏动彼此独立,心室率<50次/分钟;
2.出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现;
3.必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能,且已经放置心脏起搏器。
10.2.64 脊柱裂
指脊椎或颅骨不完全闭合,导致脊髓脊膜突出,脑(脊)膜突出或脑膨出,并至少合并下列异常中的一项:
1.大小便失禁;
2.部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常。
由X线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑(脊)膜突出的隐形脊椎裂不在保障范围内。
本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
10.2.65 严重进行性核上性麻痹
进行性核上性麻痹(PSP)又称Steele-Rchardson-Olszewski综合征,是一种少见的神经系统变性疾病,以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。PSP必须由专科医生确诊,并且被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.66 严重川崎病
是指原因不明的系统性血管炎,并须满足下列全部条件:
1.超声心动图显示川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管异常;
2.已接受了针对川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管异常所进行的手术治疗。
10.2.67 严重气性坏疽
指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经专科医生明确诊断,且须同时满足下列全部条件:
1.符合气性坏疽的一般临床表现;
2.细菌培养检出致病菌;
3.出现广泛性肌肉及组织坏死,并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除手术。
清创术不在保障范围内。
10.2.68 颅脑手术
指被保险人因脑部疾病实施了全麻下的开颅手术(以切开硬脑膜为准)(不包括颅骨钻孔手术)。理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
因外伤而实施的颅脑手术不在保障范围内。
10.2.69 严重系统性硬皮病
系统性硬皮病(须累及内脏器官),指一种以局限性或者弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病症须经专科医生明确诊断,并须满足下列至少一项条件:
1.肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压;
2.心脏:左室腔扩大至少达到正常值上限的120%,且左室射血分数持续性低于40%;
3.肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期。
10.2.70 肺泡蛋白质沉积症
指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病,胸部X线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影,病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质,并且接受了肺灌洗治疗。
10.2.71 肺淋巴管肌瘤病
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病,主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生,并须满足下列全部条件:
1.经组织病理学诊断;
2.CT显示双肺弥漫性囊性改变;
3.血气提示低氧血症。
10.2.72 严重感染性心内膜炎
是指由感染性微生物引致的心脏内膜炎症,并须满足下列全部条件:
1.血液培植结果呈阳性反应,证明感染性微生物的存在;
2.出现最少中度之心脏瓣膜功能不全(即返流部分达20%或者以上)或者中度之心脏瓣膜狭窄(即心脏瓣面积为正常值的30%或者以下),导致感染性心内膜炎;
3.感染性心内膜炎的诊断及瓣膜受损的严重程度必须由专科医生确定。
10.2.73 严重慢性复发性胰腺炎
指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成,造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列全部条件:
1.医疗记录证实存在有腹痛等典型症状的慢性胰腺炎急性反复发作超过三次;
2.CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管扭曲、扩张和狭窄;
3.接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。
10.2.74 戈谢病
戈谢病(Gaucher disease,GD)是较常见的溶酶体贮积病,为常染色体隐性遗传病。该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶(又称酸性β-葡萄糖苷酶)活性缺乏,造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、肺,甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积,形成典型的贮积细胞即“戈谢细胞”,导致受累组织器官出现病变,临床表现多脏器受累并呈进行性加重。又称葡萄糖脑苷脂病、高雪氏病、家族性脾性贫血、脑甙病、脑苷脂网状内皮细胞病等。
戈谢病需经专科医生明确诊断,且同时满足下列全部条件:
1.临床肝、脾肿大或有中枢神经系统症状;
2.骨髓涂片检查见到戈谢细胞;
3.典型的X线表现;
4.血清酸性磷酸酶增高。
10.2.75 严重慢性缩窄型心包炎
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞,形成一个纤维瘢痕外壳,使心脏和大血管根部受压,阻碍心脏的舒张。被保险人被明确诊断为慢性缩窄性心包炎并须满足下列全部条件:
1.心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,并持续180日以上;
2.实际接受了以下任何一种手术路径的心包剥脱或心包切除手术:胸骨正中切口;双侧前胸切口;左前胸肋间切口。
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。
10.2.76 严重癫痫
本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及MRI、PET、CT等影相学检查做出。理赔时必须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作,且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作(癫痫小发作)不在本保障范围内。
10.2.77 弥漫性血管内凝血
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血,需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。须提供同时具有下列条件中的至少三项的检验报告:
1.血小板计数<100×109/L或者呈进行性下降;
2.血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或者>4g/L或者呈进行性下降;
3.3P试验阳性或者血浆FDP>20mg/L;
4.凝血酶原时间>15秒或者超过对照组3秒以上。
10.2.78 进行性多灶性白质脑病
是一种亚急性脱髓鞘性脑病,常常发现于免疫缺陷的病人。必须由神经科专科医生根据脑组织活检确诊。
10.2.79 重症急性胰腺炎
指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗,以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
因饮酒所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。
10.2.80 严重冠心病
指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉,或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
10.2.81 多处臂丛神经根性撕脱
由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱,所造成的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失。该病须由专科医生明确诊断,并且有电生理检查结果证实。
10.2.82 器官移植导致的艾滋病病毒感染
指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒,并须满足下列全部条件:
1.被保险人因治疗必需而实施器官移植,并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒;
2.提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具该项器官移植感染,属于医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉;
3.提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。
由其他途径感染的艾滋病病毒,包括性行为和静脉注射毒品,不在保障范围内。
在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,则我们不再予以赔付。
10.2.83 严重继发性肺动脉高压
指继发性肺动脉压力持续增高,导致右心室肥厚,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级。诊断需要由心脏科专科医生确诊,并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压不在保障责任范围内。
10.2.84 湿性年龄相关性黄斑变性
又称为新生血管性年龄相关性黄斑变性或“渗出性”年龄相关性黄斑变性,发生脉络膜新生血管(CNV)异常生长穿透玻璃膜进入视网膜,新生血管渗漏,渗出及出血。该病必须由荧光素眼底血管造影检查提示黄斑区新生血管形成,并且必须由眼科专科医生确诊为湿性年龄相关性黄斑变性。被保险人申请理赔时须提供近3个月内视力改变显示病情恶化的相关检查报告、诊断证明及病历报告。
10.2.85 严重大动脉炎
指经医院的心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎,并须满足下列全部条件:
1.红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值;
2.超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄;
3.已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。
“主动脉及其主要分支”指:升主动脉、主动脉弓及其分支(头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉),胸主动脉、腹主动脉及其主要分支(腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉)。
10.2.86 脊髓小脑变性症
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病,并须满足下列全部条件:
1.脊髓小脑变性症必须由医院诊断,并有以下证据支持:①影像学检查证实存在小脑萎缩;
②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常。
2.被保险人运动功能严重障碍,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.2.87 心脏粘液瘤手术
指为了治疗心脏粘液瘤,实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。
经导管介入手术治疗不在保障范围内。
10.2.88 严重心脏衰竭CRT心脏再同步治疗
指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭,被保险人实际接受了CRT治疗,以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件:
1.心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能III级或IV级;
2.左室射血分数低于35%;
3.左室舒张末期内径≥55mm;
4.QRS时间≥130msec;
5.药物治疗效果不佳,仍有症状。
10.2.89 头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术
多发性大动脉炎(高安氏动脉炎)是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病,表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型(I型),又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉(头臂干)、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。
非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术,对其他动脉进行的旁路移植手术,经皮经导管进行的血管内手术不在保障范围内。
10.2.90 严重肺结节病
结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病,可侵犯全身多个器官,以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸衰竭,并须满足下列全部条件:
1.肺结节病的X线分期为IV期,即广泛肺纤维化;
2.永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,临床持续180日动脉血氧分压(PaO2)
<50mmHg和动脉血氧饱和度(SaO2)<80%。
10.2.91 严重的神经白塞病
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,并可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180日无法独立完成下列基本日常生活活动之一或全部:
1.移动:自己从一个房间到另一个房间;
2.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
10.2.92 疾病或外伤所致智力障碍
因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力低常(智力低于常态)。根据智商(IQ),智力低常分为轻度(IQ50-70)、中度(IQ35-50)、重度(IQ20-35)和极重度(IQ<20)。
智商的检测必须由专职心理测验工作者进行,心理测验工作者必须持有由心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力量表)。并须满足下列全部条件:
1.造成被保险人智力低常(智力低于常态)的严重头部创伤或疾病(以入院日期为准)发生在被保险人6周岁以后;
2.专科医师确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常;
3.专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常(轻度、中度、重度或极重度);
4.被保险人的智力低常自确认日起持续180天以上。
10.2.93 严重的脊(延)髓空洞症
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病,其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症,表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍,存在持续至少180日以上的神经系统功能缺失,并满足下列任何一项基本日常生活活动:
1.延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难;
2.双手萎缩呈“爪形手”,且肌力2级或以下。
10.2.94 横贯性脊髓炎后遗症
脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓,表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。横断性脊髓炎必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180日无法独立完成下列基本日常生活活动之一或全部:
1.移动:自己从一个房间到另一个房间;
2.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
10.2.95 大面积植皮手术
指为修复皮肤与其下的组织缺损所进行的皮肤移植手术,要求皮肤移植的面积达到全身体表面积的30%或30%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
10.2.96 席汉氏综合征
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足,造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退,并须满足下列全部条件:
1.产后大出血休克病史;
2.严重腺垂体功能破坏,破坏程度>95%,临床症状严重;
3.影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失;
4.实验室检查显示:
①垂体前叶激素全面低下(包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素);
②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下;
5.需要终身激素替代治疗以维持身体功能,持续服用各种替代激素超过一年。
垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内。
10.2.97 急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)
一种表现为无心脏衰竭的肺水肿,为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症,造成多器官衰竭,死亡率高。急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征必须由呼吸系统专科医师诊断,并有下列所有临床证据支持:
1.急性发作(原发疾病起病后6至72小时);
2.急性发作的临床症状体征,包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强(点头呼吸、提肩呼吸);
3.双肺浸润影;
4.PaO2/FiO2(动脉血压分压/吸入气氧分压)低于200mmHg;
5.肺动脉嵌入压低于18mmHg;
6.临床无左房高压表现。
10.2.98 左室室壁瘤切除手术
被保险人被明确诊断为左室室壁瘤,并且实际接受了开胸开心进行的室壁瘤切除手术治疗。
经导管心室内成型手术治疗不在保障范围内。
10.2.99 失去一肢及一眼
因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及任何一肢自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:
1.眼球缺失或摘除;
2.矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
3.视野半径小于5度。
除眼球缺失或摘除等情形外,被保险人申请理赔时须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。
10.2.100 库鲁病
指一种亚急性传染性朊蛋白病。临床表现为共济失调、震颤、不自主运动,在病程晚期出现进行性加重的痴呆,神经异常。该病必须由专科医生根据检测出的脑组织中的致病蛋白而明确诊断。