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众安在线财产保险股份有限公司

个人重大疾病保险条款2020版(A款)-众安保险
注册号:C00017932612020120701041
第一部分 总则
第一条 合同构成
本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证等组成。凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
 
第二条 合同的成立
投保人提出保险申请,经保险人(释义一)同意承保,本合同成立。
 
第三条 投保人
本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。
 
第四条 被保险人
除另有约定外,本合同的被保险人应为投保时出生满30天至60周岁(释义二)的、身体健康且能正常工作、生活的自然人。
无民事行为能力人和限制民事行为能力人不能作为本合同的被保险人,但父母为未成年子女投保本合同的不受此限。对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

 

第五条 受益人
(一)重大疾病保险金受益人
除另有约定外,本合同重大疾病保险金受益人为被保险人本人。
(二)疾病身故保险金受益人
订立本合同时,受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的,被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
投保人或者被保险人指定数人为受益人,部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的,该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理;保险合同没有约定或者约定不明的,该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理:
1、未约定受益顺序和受益份额的,由其他受益人平均享有;
2、未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相应比例享有;
3、约定受益顺序但未约定受益份额的,由同顺序的其他受益人平均享有;同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人平均享有;
4、约定受益顺序和受益份额的,由同顺序的其他受益人按照相应比例享有;同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人按照相应比例享有。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务:
1、没有指定身故保险金受益人,或者身故保险金受益人指定不明无法确定的;
2、身故保险金受益人先于被保险人死亡,没有其他身故保险金受益人的;
3、身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他身故保险金受益人的。
身故保险金受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定身故保险金受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人,对保险人不发生效力。投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人,变更后的受益人请求保险人给付保险金的,保险人不予给付。
受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
(三)疾病全残保险金受益人
除另有约定外,本合同的疾病全残保险金受益人为被保险人本人。
第二部分 保障内容
第六条 保险责任
本合同的保险责任包括“重大疾病保险金(肿瘤类)(释义三)”、“重大疾病保险金(心脑血管类)(释义四)”、“重大疾病保险金(神经系统类)(释义五)”、“重大疾病保险金(器官移植、器官衰竭类)(释义六)”、“重大疾病保险金(意外、运动及严重感染类)(释义七)”、“疾病身故保险金”和“疾病全残保险金”七项责任。其中,“重大疾病保险金(肿瘤类)”、“重大疾病保险金(心脑血管类)”、“重大疾病保险金(神经系统类)”、“重大疾病保险金(器官移植、器官衰竭类)”、“重大疾病保险金(意外、运动及严重感染类)”为必选责任,“疾病身故保险金”和“疾病全残保险金”为可选责任。投保人可在投保必选责任的基础上选择投保一项或者多项可选责任,并在本合同中载明,但不能单独投保可选责任。所投保的保险责任一经确定,在本合同保险期间内不得变更。

重大疾病(肿瘤类)

1、恶性肿瘤——重度

2、嗜铬细胞瘤

 

重大疾病(心脑血管类)

1、较重急性心肌梗死

2、严重脑中风后遗症

3、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

4、心脏瓣膜手术

5、严重特发性肺动脉高压

6、主动脉手术

7、严重冠心病

8、严重感染性心内膜炎

9、严重急性主动脉夹层血肿

10、严重心肌病

11、严重心肌炎

12、严重缩窄性心包炎

13、心脏粘液瘤手术切除

14、完全性房室传导阻滞

15、慢性肺源性心脏病

16、严重大动脉炎

17、室壁瘤切除手术

18、川崎病冠状动脉瘤手术(少儿)

19、头臂动脉型多发性大动脉炎开胸旁路移植手术

 

 

重大疾病(神经系统类)

1、严重非恶性颅内肿瘤

2、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

3、深度昏迷

4、瘫痪

5、严重阿尔茨海默病

6、严重脑损伤

7、严重原发性帕金森病

8、严重运动神经元病

9、语言能力丧失

10、破裂脑动脉瘤夹闭手术

11、非阿尔茨海默病致严重痴呆

12、植物人状态

13、脊髓灰质炎后遗症

14、亚急性硬化性全脑炎

15、进行性核上性麻痹

16、严重肌营养不良症

17、严重全身性重症肌无力

18、脊髓小脑变性症

19、神经白塞病

20、脊髓内肿瘤

21、横贯性脊髓炎后遗症

22、脊髓空洞症

23、脊髓血管病后遗症

24、严重多发性硬化症

重大疾病(器官移植、器官衰竭类)

1、重大器官移植术或造血干细胞移植术

2、严重慢性肾衰竭

3、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

4、严重慢性肝衰竭

5、重型再生障碍性贫血

6、严重慢性呼吸衰竭

7、严重克罗恩病

8、严重溃疡性结肠炎

9、重症原发性血小板减少性紫癜

10、系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症

11、严重自身免疫性肝

12、严重原发性硬化性胆管炎

13、溶血性尿毒综合征

14、重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术

15、严重慢性复发性胰腺炎

16、胰腺移植术

17、肺淋巴管肌瘤病

18、严重肺泡蛋白沉积症

19、严重肺结节病

20、严重弥漫性系统性硬皮病

21、慢性肾上腺皮质功能不全

22、严重肠道疾病并发症

 

 

重大疾病(意外、运动及严重感染类)

1、多个肢体缺失

2、双耳失聪

3、双目失明

4、严重III度烧伤

5、失去一肢及一眼

6、严重类风湿性关节炎

7、严重强直性脊柱炎

8、意外导致重度面部烧伤

9、严重创伤弧菌感染截肢

10、丝虫感染所致严重象皮病

11、职业原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

12、埃博拉病毒感染

13、克-雅氏病(CJD)

 

 

(一)重大疾病保险金(肿瘤类)(必选)
在本合同保险期间内,被保险人于等待期(释义八)后,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)医院(释义九)的专科医生(释义十)初次确诊(释义十一)罹患本责任中的一种或多种重大疾病,保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时本责任终止。
(二)重大疾病保险金(心脑血管类)(必选)
在本合同保险期间内,被保险人于等待期后,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病,保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时本责任终止。
(三)重大疾病保险金(神经系统类)(必选)
在本合同保险期间内,被保险人于等待期后,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病,保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时本责任终止。
(四)重大疾病保险金(器官移植、器官衰竭类)(必选)
在本合同保险期间内,被保险人于等待期后,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病,保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时本责任终止。
(五)重大疾病保险金(意外、运动及严重感染类)(必选)
在本合同保险期间内,被保险人于等待期后,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本责任中的一种或多种重大疾病,保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时本责任终止。
若被保险人在等待期内初次确诊罹患本合同约定的重大疾病,保险人不承担给付保险金的责任,但向投保人无息退还已交纳的保险费,同时本合同终止。
若被保险人在等待期内接受检查但在等待期后初次确诊罹患本合同约定的重大疾病,保险人不承担给付保险金的责任,但向投保人无息退还已交纳的保险费,同时本合同终止。
若被保险人在本合同保险期间内因遭受意外伤害(释义十二)事故而导致罹患本合同约定的疾病的,则不受等待期的限制。
被保险人因同一疾病原因或同次意外伤害事故,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同所定义的两种或者两种以上的重大疾病,保险人仅按一种重大疾病给付重大疾病保险金,未给付的疾病对应的责任继续有效。
被保险人因不同疾病原因或不同次意外伤害事故,经中华人民共和国境内(不包括香港、澳门及台湾地区)医院的专科医生初次确诊罹患本合同所定义的两种或者两种以上不同责任的重大疾病,且两次疾病确诊日间隔满本合同约定的时间,则保险人给付两项重大疾病保险金。若间隔未满本合同约定的时间,仅按先确诊的疾病给付重大疾病保险金。未发生保险金给付的责任继续有效,被保险人在达到本合同约定的间隔期后,初次确诊未发生给付责任的一种或多种重大疾病,保险人按本合同载明的保险金额给付重大疾病保险金,同时该责任终止。
保险人给付任一项重大疾病保险金后,除另有约定外,本合同的附加合同均终止。
(六)疾病身故保险金(可选)
在本合同的保险期间内,被保险人于等待期后,因罹患疾病身故的,保险人按本合同载明的保险金额给付疾病身故保险金,同时本合同终止。
(七)疾病全残保险金(可选)
在保险期间内,被保险人于等待期后罹患疾病,并自该疾病发生之日起180日(含180日)内因该疾病造成被保险人符合本合同附件《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号,标准编号为JR/T0083-2013,以下简称“评定标准”)所列伤残程度第一级之一情形的,保险人依照本合同载明的保险金额给付疾病全残保险金,疾病身故保险金、疾病全残保险金及导致全残的重大疾病所属的重大疾病保险金责任终止。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残评定,如伤残程度符合评定标准所列伤残程度第一级之一情形的,保险人给付疾病全残保险金。
上述疾病身故保险金和疾病全残保险金两者不可兼得。
 
第七条 犹豫期
除另有约定外,自本合同生效之日零时起2日(含第2日)为犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同,如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符,投保人可以在此期间提出解除本合同,保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。
自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起,本合同即被解除,合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对本合同进行解除合同,视为投保人书面申请。
第八条 责任免除
(一)因下列情形之一,导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,保险人不承担重大疾病保险金责任:
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
3、被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
4、被保险人服用、吸食或注射毒品;
5、被保险人酒后驾驶(释义十三)、无合法有效驾驶证驾驶(释义十四),或驾驶无合法有效行驶证(释义十五)的机动车;
6、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(释义十六);
7、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
8、核爆炸、核辐射或核污染;
9、遗传性疾病(释义十七),先天性畸形、变形或染色体异常(释义十八)。
(二)因下列情形或原因之一,导致被保险人身故或全残的,保险人不承担疾病身故保险金、疾病全残保险金责任:
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
3、被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起2年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
4、被保险人服用、吸食或注射毒品;
5、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无合法有效行驶证的机动车;
6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
7、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
8、核爆炸、核辐射或核污染;
9、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;
10、被保险人在初次投保或非续保前所患既往症(释义十九),在等待期内出现的疾病,或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;
11、被保险人妊娠(含宫外孕)、流产、分娩、不孕不育症(包括人工受孕、试管婴儿等)、避孕及节育手术或由此导致的任何并发症;
12、被保险人因药物过敏或未遵医嘱,私自使用、涂用、注射药物;
13、被保险人受酒精、管制药物的影响;
14、被保险人因精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定)而导致的;
15、被保险人发生医疗事故或接受整容手术及其他内、外科手术时发生意外;
16、被保险人遭受意外伤害事故。
第九条 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同的重大疾病保险金额(肿瘤类)、重大疾病保险金额(心脑血管类)、重大疾病保险金额(神经系统类)、重大疾病保险金额(器官移植、器官衰竭类)、重大疾病保险金额(意外、运动及严重感染类)、疾病身故保险金额和疾病全残保险金额由投保人、保险人双方约定,并在本合同中载明。保险金额一经确定,保险期间内不能进行变更。
本合同的疾病身故责任及疾病身故保险金额,应由被保险人同意并认可。
第十条 保险期间
除另有约定外,本合同保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。
 
第十一条 续保
本合同保险期间届满,投保人需重新向保险人申请续保本合同,经保险人同意,投保人按续保当时被保险人的保障内容、年龄、性别所对应的费率交纳续保保险费后,保险人将根据本合同的约定承担相应的保险责任。续保合同与前一合同的保险期间在时间上不间断。险人不会因为某一被保险人的健康状况变化而单独调整该被保险人的续保费率。在投保人接受费率调整的前提下,保险人审核通过方可为投保人办理续保手续。
若本合同所涉及的任意一项重大疾病保险金已发生赔付,续保时该项重大疾病保险责任不再提供保障。
若本合同的疾病全残保险金已发生赔付,续保时疾病身故保险责任及疾病全残保险责任不再提供保障。
本合同为非保证续保合同。如果投保人未按照约定提出续保申请并缴纳续保保险费,或保险人审核不同意续保,则本合同在保险期间届满时终止。
除本合同另有约定外,当发生以下情况时,保险人不再接受投保人的续保或重新投保:
(一)被保险人身故或年龄超过105周岁;
(二)本合同所涉及的五项重大疾病保险金均已赔付;
(三)本合同统一停售。
第三部分 保险人的义务
第十二条 提示和说明
订立本合同时,保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
 
第十三条 保险单和保险凭证
本合同成立后,保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。
 
第十四条 保险金的给付
保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但本合同另有约定的除外。保险人将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。本合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,支付相应的差额。
 
第十五条 索赔资料不完整通知
保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。
第四部分 投保人、被保险人义务
第十六条 交费义务
除另有约定外,投保人应当在本合同成立时交清保险费。保险费交清前,本合同不生效,对保险合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
 
第十七条 如实告知
投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问,履行如实告知义务。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
 
第十八条 住址、通讯地址或数据电文变更告知义务
投保人住址、通讯地址或数据电文变更时,应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本合同所载的最后住址、通讯地址或数据电文发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
 
第十九条 变更批注
在保险期间内,投保人需变更保险合同内容的,应以书面形式或双方认可的其他形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对本合同进行变更,视为投保人的书面申请,投保人向保险人在线提交的电子信息与书面形式具有相同的法律效力。
 
第二十条 年龄的确定及错误的处理
被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误,保险人按照以下规定处理:
(一)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的,保险人有权解除本合同,并向投保人退还未满期保险费(释义二十)。
(二)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
(三)投保人申报的被保险人年龄不真实,导致投保人支付保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
 
第二十一条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力(释义二十一)而导致的迟延。
第五部分 保险金申请
第二十二条 保险金的申请
保险金申请人(释义二十二)向保险人申请给付保险金时,应提供如下材料:
(一)重大疾病保险金申请:
1、保险金给付申请书;
2、本合同凭据;
3、保险金申请人的身份证明;
4、医院或保险人认可的医疗机构出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断报告书;
5、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并提供监护人的身份证明等资料。
(二)疾病身故保险金申请:
1、保险金给付申请书;
2、保险合同凭据;
3、保险金申请人的身份证明;
4、被保险人的户籍注销证明;
5、公安部门、司法部门、医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件;
6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并提供监护人的身份证明等资料。
(三)疾病全残保险金申请:
1、保险金给付申请书;
2、保险合同凭据;
3、被保险人身份证明;
4、医院或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残鉴定书;
5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并提供监护人的身份证明等资料。
保险金申请人不能提供以上材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
在保险人的理赔审核过程中,保险人应有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外,保险人有权在法律允许情况下要求尸检,此类检验费用由保险人承担,在拒赔的情形下,保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生的费用。
第六部分 保险合同的解除、终止和争议处理
第二十三条 合同的解除
在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。
投保人解除本合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险合同凭据;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本合同,自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起,本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期保险费。
 
第二十四条 合同的争议处理
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险合同载明的仲裁机构仲裁;保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
 
第二十五条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
 
第二十六条 效力终止
发生以下情况之一时,本合同效力即时终止:
(一)保险期间届满;
(二)被保险人身故;
(三)因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。
第七部分 释义
一、保险人
指众安在线财产保险股份有限公司。
二、周岁
以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
三、重大疾病(肿瘤类)
本合同所规定的重大疾病(肿瘤类)指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病
(一)恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(释义二十三)(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)(释义二十四)的恶性肿
瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)(释义二十四)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
(1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a)原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b)交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。
(2)TNM分期(释义二十五)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌(释义二十六);
(3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
(5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(6)相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
(7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
(二)嗜铬细胞瘤
指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须由内分泌专科医生诊断,并且满足以下所有条件:
(1)临床有高血压症候群表现;
(2)已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。
四、重大疾病(心脑血管类)
本合同所规定的重大疾病(心脑血管类)指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病
(一)较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:
(1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;
(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;
(3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);
(4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;
(5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;
(6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。
(二)严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
(1)一肢(含)以上肢体(释义二十七)肌力(释义二十八)2级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍(释义二十九);
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(释义三十)中的三项或三项以上。
(三)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
(四)心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
(五)严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆(释义三十一)性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级(释义三十二)IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)以上。
(六)主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
(七)严重冠心病
指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄性病变,须满足下列至少一项条件:
(1)左冠状动脉主干和右冠状动脉中,一支血管管腔堵塞75%以上,另一支血管管腔堵塞60%以上;
(2)左前降支、左旋支和右冠状动脉中,至少一支血管管腔堵塞75%以上,其他两支血管管腔堵塞60%以上。
左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
(八)严重感染性心内膜炎
指因细菌或其他致病菌感染造成心脏内膜感染,瓣膜为最常受累部位,引起心脏瓣膜关闭不全。必须满足下列至少三项条件:
(1)急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现;
(2)血培养病原体阳性;
(3)心功能衰竭并实际接受了心脏瓣膜置换手术;
(4)并发动脉栓塞导致脑梗塞、肾梗塞或心肌梗塞。
药物滥用者所患感染性心内膜炎不在保障范围内。
(九)严重急性主动脉夹层血肿
指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后,高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂,以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。被保险人需有典型的临床表现并通过电脑断层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)、磁共振血管检验法(MRA)或血管扫描等检查明确诊断,并在急性期内(发病两周内)实际接受了传统或微创开胸或开腹主动脉手术。
(十)严重心肌病
指被保险人因心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
(十一)严重心肌炎
指被保险人因严重心肌炎症性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足下列所有条件:
(1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级,或左室射血分数低于30%;
(2)持续不间断180天以上;
(3)被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
(十二)严重缩窄性心包炎
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞,形成一个纤维瘢痕外壳,使心脏和大血管根部受压,阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须被明确诊断并且满足下列所有条件:
(1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,并持续180天以上;
(2)已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术:
a)胸骨正中切口;
b)双侧前胸切口;
c)左前胸肋间切口。
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。
(十三)心脏粘液瘤手术切除
指为了治疗心脏粘液瘤,实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。
经导管介入手术治疗不在保障范围内。
(十四)完全性房室传导阻滞
指因慢性心脏疾病导致III度或完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室,造成心室率过于缓慢,出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合征。必须明确诊断并且满足下列所有条件:
(1)患有慢性心脏疾病;
(2)曾经有晕厥、阿-斯综合征发作;
(3)心电图表现为持续室性逸搏心律,心室率持续低于40次/分;
(4)已经植入永久性心脏起搏器。
(十五)慢性肺源性心脏病
指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
(十六)严重大动脉炎
指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎,须满足下列全部条件:
(1)红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值;
(2)超声检查、CTA检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄。
(十七)室壁瘤切除手术
指因心肌梗死导致室壁瘤,实际实施了开胸开心室壁瘤切除手术治疗。
(十八)川崎病冠状动脉瘤手术(少儿)
川崎病为一种病因不明的系统性血管炎。严重川崎病必须满足以下所有条件:
(1)临床明确诊断;
(2)影像学检查证实存在大或巨大冠状动脉瘤;
(3)已经接受了手术治疗。
(十九)头臂动脉型多发性大动脉炎开胸旁路移植手术
多发性大动脉炎(高安氏动脉炎)是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病,表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型(I型),又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉(头臂干)、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。
五、重大疾病(神经系统类)
本合同所规定的重大疾病(神经系统类)指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病
(一)严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:
(1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;
(2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内:
(1)脑垂体瘤;
(2)脑囊肿;
(3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。
(二)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍:(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
(3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;
(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(三)深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
(四)瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊 180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。
(五)严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
(1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
(六)严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
(1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
(2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(七)严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
(八)严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
(1)严重咀嚼吞咽功能障碍;
(2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机7天(含)以上;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(九)语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
(十)破裂脑动脉瘤夹闭手术
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅脑动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。
(十一)非阿尔茨海默病致严重痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。
导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
(十二)植物人状态
植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续30 天以上方可申请理赔。
(十三)脊髓灰质炎后遗症
脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本保单仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。
(十四)亚急性硬化性全脑炎
是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件:
(1)必须由三级医院诊断,临床检查证实脑电图存在周期性复合波、脑脊液Ƴ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高;
(2)被保险人出现运动障碍,永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(十五)进行性核上性麻痹
进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性疾病,临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。
(十六)严重肌营养不良症
肌营养不良症是一组遗传性肌肉变性性病变,临床特征为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(十七)严重全身性重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足下列所有条件:
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(十八)脊髓小脑变性症
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的多与遗传有关的疾病。
必须满足下列所有条件:
(1)脊髓小脑变性症必须由三级医院诊断,并有下列所有证据支持:
a)影像学检查证实存在小脑萎缩;
b)临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常;
(2)被保险人运动功能严重障碍,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(十九)神经白塞病
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
(二十)脊髓内肿瘤
指脊髓内良性或恶性肿瘤。肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。须满足下列所有条件:
(1)被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗;
(2)手术180天后遗留下列神经系统损害,无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
a)移动:自己从一个房间到另一个房间;
b)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。
(二十一)横贯性脊髓炎后遗症
脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓,表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。横断性脊髓炎必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
(二十二)脊髓空洞症
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病,其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症,表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍,存在持续至少180天以上的神经系统功能缺失并满足下列条件之一:
(1)延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难;
(2)双手萎缩呈“爪形手”,肌力2级或以下。
(二十三)脊髓血管病后遗症
指脊髓血管的突发病变引起脊髓梗塞或脊髓出血,导致永久性不可逆的神经系统功能损害,表现为截瘫或四肢瘫。神经系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后,仍然遗留后遗症并且无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
(二十四)严重多发性硬化症
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
(1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
六、重大疾病(器官移植、器官衰竭类)
本合同所规定的重大疾病(器官移植、器官衰竭类)指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病
(一)重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
(二)严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
(三)急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
(四)严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
(五)重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,且须满足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;
(2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:
a)中性粒细胞绝对值<0.5×109/L;
b)网织红细胞计数<20×109/L;
c)血小板绝对值<20×109/L。
(六)严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:
(1)静息时出现呼吸困难;
(2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;
(3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。
(七)严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
(八)严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
(九)重症原发性血小板减少性紫癜
原发性血小板减少性紫癜为原因不明的免疫介导的血小板减少,临床表现为皮肤粘膜出血及内脏出血。重症特发性血小板减少性紫癜必须满足下列所有条件:
(1)血小板计数<10×109/L
(2)颅内出血;
(3)内脏出血(肺、胃肠道和/或泌尿生殖系统)且伴有贫血。
(十)系统性红斑狼疮性肾炎尿毒症
系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本保单所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合WHO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮,并且临床出现肾功能衰竭达到尿毒症期。
其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保单保障范围內。
(十一)严重自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死,进而发展为肝硬化。必须满足下列所有条件:
(1)高γ球蛋白血症;
(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体,如ANA(抗核抗体)、SMA(抗平滑肌抗体)、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体;
(3)肝脏活检确诊免疫性肝炎;
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
(十二)严重原发性硬化性胆管炎
为一种特发型淤胆性疾病,特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄。必须满足下列所有条件:
(1)诊断由逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮胆管造影(PTC)确认;
(2)持续性黄疸伴碱性磷酸酶(ALP)显著升高;
(3)出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。
(十三)溶血性尿毒综合征
一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血,肾功能衰竭及尿毒症。溶血尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断,并且符合所有以下条件:
(1)实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜;
(2)因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。
任何非因感染导致的溶血性贫血,如:自身免疫性溶血性贫血、与红细胞末缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等,不在本保单保障范围内。
(十四)重症急性出血坏死性胰腺炎开腹手术
指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎,并实际接受了外科剖腹直视手术治疗,进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
腹腔镜手术治疗不在保障范围内。
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。
(十五)严重慢性复发性胰腺炎
指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成,造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足下列所有条件:
(1)医疗记录证实存在慢性胰腺炎反复急性发作病史;
(2)CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管扭曲、扩张和狭窄;
(3)持续接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。
(十六)胰腺移植术
胰腺移植术指因胰腺功能衰竭,已经实际接受了胰腺的同种(人类)异体器官移植手术。
胰岛、组织、细胞移植不在保障范围内。
(十七)肺淋巴管肌瘤病
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病,其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮细胞异常增生形成多发结节。必须满足下列全部条件:
(1)经组织病理学检查明确诊断;
(2)CT显示双肺弥漫性囊性改变;
(3)肺功能检查显示FEV1和DLCO(CO弥散功能)下降;
(4)动脉血气分析显示低氧血症。
疑似肺淋巴管肌瘤病除外。
(十八)严重肺泡蛋白沉积症
肺泡蛋白质沉积症是一种弥漫性肺部疾病,其组织学特征为肺泡腔内及终末细支气管内堆积过量的磷脂蛋白样物质。必须满足下列所有条件:
(1)经组织病理学检查明确诊断;
(2)实际接受了三次(含)以上(每年至少一次)全身麻醉下的全肺灌洗术治疗;
(3)慢性呼吸功能衰竭,全肺灌洗术后仍然存在中重度缺氧,动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg和动脉血氧饱和度(SaO2)<85%。
(十九)严重肺结节病
结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病,可侵犯全身多个器官,以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件:
(1)肺结节病的X线分期为IV期,即广泛肺纤维化;
(2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,临床持续180天动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg和动脉血氧饱和度(SaO2)<80%。
(二十)严重弥漫性系统性硬皮病
一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤/血管和内脏器官的弥漫性纤维化。诊断必须明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列所有标准:
(1)肺纤维化,已经出现肺动脉高压、肺心病;
(2)心脏损害,心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级;
(3)肾脏损害,已经出现肾功能衰竭。
下列疾病不在保障范围内:
(1)局限硬皮病;
(2)嗜酸细胞筋膜炎;(3)CREST综合征。
(二十一)慢性肾上腺皮质功能不全
指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件:
(1)明确诊断,符合以下所有诊断标准:
a)血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定,>100pg/ml;
b)血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;
c)促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
(2)已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上。
肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内。
(二十二)严重肠道疾病并发症
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,必须满足以下所有条件:
(1)至少切除了三分之二小肠;
(2)完全肠外营养支持3个月以上。
七、重大疾病(意外、运动及严重感染类)
本合同所规定的重大疾病(意外、运动及严重感染类)指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病
(一)多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
(二)双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于 91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
(三)双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
(3)视野半径小于5度。
被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上。
(四)严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
(五)失去一肢及一眼
被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失。必须满足下列所有条件:
(1)一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离;
(2)一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:
a)眼球摘除;
b)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
c)视野半径小于5度。
除眼球摘除以外,被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上,并且提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。(3周岁始理赔)
(六)严重类风湿性关节炎
类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或关节组【如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节】。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性关节功能障碍(生活不能自理,且丧失活动能力)。
美国风湿病学会类风湿性关节炎分级:
I级:关节能自由活动,能完成平常的任务而无妨碍。
II级:关节活动中度限制,一个或几个关节疼痛不适,但能料理日常生活。
III级:关节活动显著限制,不能胜任工作,料理生活也有困难。
IV级:大部分或完全失去活动能力,病人长期卧床或依赖轮椅,生活不能自理。
(七)严重强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件:
(1)严重脊柱畸形;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
(八)意外导致重度面部烧伤
指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2%。
体表面积根据《中国新九分法》计算,面部总面积为全身体表面积的3%。面部面积不包括发部和颈部。
(九)严重创伤弧菌感染截肢
因创伤弧菌感染导致败血症和肢体损害。必须满足下列所有条件:
(1)近期被海产品刺伤或肢体创口接触海水史;
(2)病原学检查证实致病菌为创伤弧菌;
(3)出现脓毒败血症或休克;
(4)受感染肢体(一肢体或多肢体)自腕关节或踝关节近端截肢。
(十)丝虫感染所致严重象皮病
指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。
(十一)职业原因导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染
被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业,在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)。必须满足下列全部条件:
(1)感染必须发生在被保险人从事其职业工作过程中;
(2)血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;
(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV 抗体阴性;
(4)必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。
职业列表:
医生(包括牙医)
护士
医院化验室工作人员
医院护工
救护车工作人员
助产士
警察(包括狱警)
消防人员
在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。
任何因其他传播方式(包括:输血、性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在本保单保障范围内。保险公司必须拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。
本疾病不受本合同第八条责任免除中关于“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
(十二)埃博拉病毒感染
指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗,必须满足以下所有条件:
(1)实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;
(2)存在持续30天以上广泛出血的临床表现。
埃博拉病毒感染疑似病例,在确诊之前已经死亡的不在本保障范围内。
(十三)克-雅氏病(CJD)
CJD是一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专科医师根据WHO诊断标准明确诊断,并且被保险人永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
八、等待期
指自本合同生效日起计算的一段时间,具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明。
在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任。
九、医院
指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院或保险人认可的医疗机构,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
十、专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(一)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(二)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(三)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(四)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
十一、初次确诊
指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤-重度确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期,未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤-重度确诊日期。
十二、意外伤害
指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
十三、酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
十四、无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有驾驶证驾驶;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)驾驶员持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)未经公安交通管理部门同意,持未审验的驾驶证驾驶;
(5)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车;
(6)公安交通管理部门规定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。
十五、无合法有效行驶证
发生保险事故时被保险人驾驶的机动车无公安机关交通管理部门、农机部门等政府管理部门核发的行驶证或号牌,或行驶证不在有效期内,或该机动车未按规定检验或检验不合格。
十六、感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
十七、遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
十八、先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
十九、既往症
指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况:
(一)本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(二)本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(三)本合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
二十、未满期保险费
除另有约定外,按下述公式计算未满期保险费:
未满期保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。
若本合同已发生保险金给付,未满期保险费为零。
二十一、不可抗力
指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
二十二、保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
二十三、组织病理学检查
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。
二十四、ICD-10与ICD-O-3
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10),是世界卫生组织(WHO)发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原位癌和非侵袭性癌;3代表恶性肿瘤(原发性);6代表恶性肿瘤(转移性);9代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况,以ICD-O-3为准。
二十五、TNM分期
TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。
二十六、甲状腺癌的TNM分期
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准,具体见下:
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
PtX:原发肿瘤不能评估
Pt0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:进展期病变
pT4a:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌
pNX:区域淋巴结无法评估
pN0:无淋巴结转移证据
pN1:区域淋巴结转移
pN1a:转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结,可以为单侧或双侧。
pN1b:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移:适用于所有甲状腺癌
M0:无远处转移
M1:有远处转移

乳头状或滤泡状癌(分化型)

年龄<55岁

 

T

N

M

Ⅰ期

任何

任何

0

Ⅱ期

任何

任何

1

年龄≥55岁

Ⅰ期

 

1

0/x

0

2

0/x

0

Ⅱ期

 

1~2

1

0

3a~3b

任何

0

Ⅲ期

4a

任何

0

ⅣA期

4b

任何

0

ⅣB期

任何

任何

1

髓样癌(所有年龄组)

Ⅰ期

1

0

0

Ⅱ期

2~3

0

0

Ⅲ期

1~3

1a

0

 

ⅣA期

4a

任何

0

1~3

1b

0

ⅣB期

4b

任何

0

ⅣC期

任何

任何

1

未分化癌(所有年龄组)

ⅣA期

1~3a

0/x

0

ⅣB期

1~3a

1

0

3b~4

任何

0

ⅣC期

任何

任何

1

注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
二十七、肢体
肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
二十八、肌力
指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级,具体为:
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
二十九、语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
三十、六项基本日常生活活动
六项基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:自己控制进行大小便;
(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。
三十一、永久不可逆
指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
三十二、美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级
美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)将心功能状态分为四级:
Ⅰ级:心脏病病人日常活动量不受限制,一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级:心脏病病人体力活动轻度受限制,休息时无自觉症状,一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级:心脏病病人体力活动明显受限,低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级:心脏病病人不能从事任何体力活动,休息状态下也存在心衰症状,活动后加重。
中华人民共和国金融行业标准
JR/T0083—2013
人身保险伤残评定标准及代码
China insurance disability standard and code
2014-1发布                 2014-1实施
中国保险监督管理委员会       发布
 
第一部分 目次
前言
引言
人身保险伤残评定标准及代码
1范围
2术语与定义
3伤残的评定
3.1确定伤残类别
3.2确定伤残等级
3.3确定保险金给付比例
3.4多处伤残的评定原则
4伤残内容、等级及代码
4.1神经系统的结构和精神功能
4.2眼,耳和有关的结构和功能
4.3发声和言语的结构和功能
4.4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
4.6泌尿和生殖系统有关的结构和功能
4.7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
4.8皮肤和有关的结构和功能
附录A
1.概述
2.字母和数字的含义
3.分类级别的含义
4.编码和限定值的含义
5.相关关系
附录B
参考文献
第二部分 前言
 
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。
本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会提出。
本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会归口。
本标准负责起草单位:中国保险行业协会。
本标准参与起草单位:中国法医学会。
本标准主要起草人:单鹏、方力、王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、李屹兰、李恒、李思明、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、董向兵、韩鸥。
 
第三部分 引言
根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
 
第四部分 人身保险伤残评定标准及代码
1范围
本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级,与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类,共281项人身保险伤残条目。
附录A详细说明了本标准的编码规则,附录B对本标准中涉及的结构、功能代码进行了罗列。
 
2术语与定义
下列术语和定义适用于本文件。
2.1
伤残 disability
因意外伤害损伤所致的人体残疾。
2.2
身体结构 bodystructure
身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
2.3
身体功能 bodyfunction
身体各系统的生理功能。
 
3伤残的评定
3.1确定伤残类别
评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
3.2确定伤残等级
应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
3.3确定保险金给付比例
应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
3.4多处伤残的评定原则
当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
注:本标准中“以上”均包括本数值或本部位,下同。
 
4伤残内容、等级及代码
4.1神经系统的结构和精神功能
4.1.1脑膜的结构损伤
1
伤残条目
等级
伤残代码
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
s130.188
4.1.2脑的结构损伤,智力功能障碍
2
伤残条目
等级
伤残代码
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态
1级
s110.488;b117.4,b198.4
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态
2级
s110.388;b117.3,b198.3Z
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态
3级
s110.388;b117.3,b198.3
颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态
4级
s110.288;b117.2,b198.2
②基本日常生活活动是指:(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。表注:①护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
③护理依赖的程度分三级:(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
4.1.3意识功能障碍
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
3
伤残条目
等级
伤残代码
颅脑损伤导致植物状态
1级
b110.4
表注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
4.2眼,耳和有关的结构和功能
4.2.1眼球损伤或视功能障碍
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
4
伤残条目
等级
伤残代码
双侧眼球缺失
1级
s220.413
一侧眼球缺失
7级
s220.411/2
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级
1级
s220.411/2,b210.4Z2/1
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级
2级
s220.411/2,b210.42/1
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级
3级
s220.411/2,b210.32/1
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级
4级
s220.411/2,b210.22/1
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级
5级
s220.411/2,b210.1X2/1
表注:①视力和视野
表5
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
2
0.1
0.05(三米指数)
盲目
3
0.05
0.02(一米指数)
4
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
下同。
4.2.2视功能障碍
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
6
伤残条目
等级
伤残代码
双眼盲目5级
2级
b210.4Z3
双眼视野缺损,直径小于5°
2级
b2101.4Z3
双眼盲目大于等于4级
3级
b210.43
双眼视野缺损,直径小于10°
3级
b2101.43
双眼盲目大于等于3级
4级
b210.33
双眼视野缺损,直径小于20°
4级
b2101.33
双眼低视力大于等于2级
5级
b210.23
双眼低视力大于等于1级
6级
b210.1X3
双眼视野缺损,直径小于60°
6级
b2101.23
续表6
伤残条目
等级
伤残代码
一眼盲目5级
7级
b210.4Z1/2
一眼视野缺损,直径小于5°
7级
b2101.4Z1/2
一眼盲目大于等于4级
8级
b210.41/2
一眼视野缺损,直径小于10°
8级
b2101.41/2
一眼盲目大于等于3级
9级
b210.31/2
一眼视野缺损,直径小于20°
9级
b2101.31/2
一眼低视力大于等于1级
10级
b210.1X1/2
一眼视野缺损,直径小于60°
10级
b2101.21/2
4.2.3眼球的晶状体结构损伤
7
伤残条目
等级
伤残代码
外伤性白内障
10级
s2204.188;b210.1
4.2.4眼睑结构损伤表注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
伤残条目
等级
伤残代码
双侧眼睑外翻
8级
s2301.863
双侧眼睑闭合不全
8级
s2301.853
双侧眼睑显著缺损
8级
s2301.323
一侧眼睑显著缺损
9级
s2301.321/2
一侧眼睑外翻
9级
s2301.861/2
一侧眼睑闭合不全
9级
s2301.851/2
4.2.5耳廓结构损伤或听功能障碍表注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
9
伤残条目
等级
伤残代码
双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失
2级
b230.43,s240.413
双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失
3级
b230.33,s240.413
双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失
3级
b230.43,s240.411/2
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%
3级
b230.41/2,b230.32/1,
s240.411/2,s240.321/2
双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失
4级
b230.2Z3,s240.413
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失
4级
b230.33,s240.411/2
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
4级
b230.41/2,b230.32/1,s240.321/2
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
5级
b230.33,s240.321/2
双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失
5级
b230.2Z3,s240.411/2
双侧耳廓缺失
5级
s240.413
一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%
6级
s240.411/2,s240.322/1
一侧耳廓缺失
8级
s240.411/2
一侧耳廓缺失大于等于50%
9级
s240.321/2
4.2.6听功能障碍
10
伤残条目
等级
伤残代码
双耳听力损失大于等于91dB
4级
b230.43
双耳听力损失大于等于81dB
5级
b230.3Z3
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB
5级
b230.41/2,b230.32/1
双耳听力损失大于等于71dB
6级
b230.33
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
6级
b230.41/2,b230.2Z2/1
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
7级
b230.41/2,b230.22/1
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
7级
b230.31/2,b230.2Z2/1
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
8级
b230.31/2,b230.22/1
一耳听力损失大于等于91dB
8级
b230.41/2
一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
9级
b230.2Z1/2,b230.22/1
一耳听力损失大于等于71dB
9级
b230.31/2
双耳听力损失大于等于26dB
10级
b230.13
一耳听力损失大于等于56dB
10级
b230.2Z1/2
4.3发声和言语的结构和功能
4.3.1鼻的结构损伤
11
伤残条目
等级
伤残代码
外鼻部完全缺失
5级
s3100.419
外鼻部大部分缺失
7级
s3100.328
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
8级
s3108B.253/s3300.259
鼻尖及一侧鼻翼缺失
8级
s3100.224,s3100A.221/2
一侧鼻翼缺损
9级
s3100A.221/2
单侧鼻腔或鼻孔闭锁
10级
s3108A.251/2/s3108B.251/2
4.3.2口腔的结构损伤
12
伤残条目
等级
伤残代码
舌缺损大于全舌的2/3
3级
s3203.328Z
舌缺损大于全舌的1/3
6级
s3203.228
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
9级
s3200.320
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
10级
s3200.220
4.3.3发声和言语的功能障碍
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
13
伤残条目
等级
伤残代码
语言功能完全丧失
8级
b167.4,b399.4
4.4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能表注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
4.4.1心脏的结构损伤或功能障碍
14
伤残条目
等级
伤残代码
胸部损伤导致心肺联合移植
1级
s4100.418S,s4301.413S
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变
3级
s4100.350S;b410.2
胸部损伤导致心肌破裂修补
8级
s41008.148
4.4.2脾结构损伤
15
伤残条目
等级
伤残代码
腹部损伤导致脾切除
8级
s4203.419
腹部损伤导致脾部分切除
9级
s4203.228
腹部损伤导致脾破裂修补
10级
s4203.148
4.4.3肺的结构损伤
16
伤残条目
等级
伤残代码
胸部损伤导致一侧全肺切除
4级
s4301.411/2
胸部损伤导致双侧肺叶切除
4级
s43018A.823
胸部损伤导致同侧双肺叶切除
5级
s43018A.321
胸部损伤导致肺叶切除
7级
s43018A.828
4.4.4胸廓的结构损伤
本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
17
伤残条目
等级
伤残代码
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折
8级
s4302A.350
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折
9级
s4302A.250
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失
9级
s4302A.120Z
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折
10级
s4302A.150
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失
10级
s4302A.120
4.5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
4.5.1咀嚼和吞咽功能障碍
咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
18
伤残条目
等级
伤残代码
咀嚼、吞咽功能完全丧失
1级
b5102.4,b5105.4
表注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4.5.2肠的结构损伤
19
伤残条目
等级
伤残代码
腹部损伤导致小肠切除大于等于90%
1级
s5400.328Z
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症
2级
s5400.328;b5152.3
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%
4级
s5400.328
续表19
伤残条目
等级
伤残代码
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘
4级
s5401.419,s8105.158
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘
5级
s5401B.419,s598A.419,
s5401A.228,s8105.158
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除
6级
s5400.327,s5400C.419,
s5408A.419
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%
7级
s5400.326
腹部损伤导致结肠切除大于等于50%
7级
s5401A.328
腹部损伤导致结肠部分切除
8级
s5401A.228
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口
9级
s5401B.189,s598A.189,s8105.158
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成
10级
s5401B.189,s598A.189;b820.1
4.5.3胃结构损伤
20
伤残条目
等级
伤残代码
腹部损伤导致全胃切除
4级
s530.419
腹部损伤导致胃切除大于等于50%
7级
s530.328
4.5.4胰结构损伤或代谢功能障碍
本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
21
伤残条目
等级
伤残代码
腹部损伤导致胰完全切除
1级
s550.419
腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖
3级
s550.328;b5408.4
腹部损伤导致胰头、十二指肠切除
4级
s550.226,s5400A.419
腹部损伤导致胰切除大于等于50%
6级
s550.328
腹部损伤导致胰部分切除
8级
s550.128
4.5.5肝结构损伤
22
伤残条目
等级
伤残代码
腹部损伤导致肝切除大于等于75%
2级
s560.328Y
腹部损伤导致肝切除大于等于50%
5级
s560.328
腹部损伤导致肝部分切除
8级
s560.128
4.6泌尿和生殖系统有关的结构和功能
4.6.1泌尿系统的结构损伤
23
伤残条目
等级
伤残代码
腹部损伤导致双侧肾切除
1级
s6100.413
腹部损伤导致孤肾切除
1级
s6100A.411/2
骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失
5级
s6101.413
骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁
5级
s6101.453
骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁
5级
s6101.411/2,s6101.452/1
骨盆部损伤导致膀胱切除
5级
s6102.419
骨盆部损伤导致尿道闭锁
5级
s6103.459
骨盆部损伤一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄
7级
s6101.411/2,s6101.342/1

续表23
伤残条目
等级
伤残代码
骨盆部损伤一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄
7级
s6101.451/2,s6101.342/1
腹部损伤导致一侧肾切除
8级
s6100.411/2
骨盆部损伤双侧输尿管严重狭窄
8级
s6101.343
骨盆部损伤一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄
8级
s6101.411/2,s6101.242/1
骨盆部损伤一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄
8级
s6101.451/2,s6101.242/1
腹部损伤导致一侧肾部分切除
9级
s6100.121/2
骨盆部损伤一侧输尿管缺失
9级
s6101.411/2
骨盆部损伤一侧输尿管闭锁
9级
s6101.451/2
骨盆部损伤导致尿道狭窄
9级
s6103.248
骨盆部损伤导致膀胱部分切除
9级
s6102.128
腹部损伤导致肾破裂修补
10级
s6100.148
骨盆部损伤一侧输尿管严重狭窄
10级
s6101.341/2
骨盆部损伤膀胱破裂修补
10级
s6102.148
4.6.2生殖系统的结构损伤
24
伤残条目
等级
伤残代码
会阴部损伤导致双侧睾丸缺失
3级
s6304.413
会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩
3级
s6304.443
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩
3级
s6304.411/2,s6304.442/1
会阴部损伤导致阴茎体完全缺失
4级
s63051.419
会阴部损伤导致阴道闭锁
5级
s63033.257
会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%
5级
s63051.324
会阴部损伤导致双侧输精管缺失
6级
s6308.413
会阴部损伤导致双侧输精管闭锁
6级
s6308.453
会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁
6级
s6308.411/2,s6308.452/1
骨盆部损伤导致子宫切除
7级
s6301.419
胸部损伤导致女性双侧乳房缺失
7级
s6302.413
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失
8级
s6302.411/2,s6302.221/2
骨盆部损伤导致子宫部分切除
9级
s6301.228
胸部损伤导致女性一侧乳房缺失
9级
s6302.411/2
骨盆部损伤导致子宫破裂修补
10级
s6301.148
会阴部损伤导致一侧睾丸缺失
10级
s6304.411/2
会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩
10级
s6304.441/2
会阴部损伤导致一侧输精管缺失
10级
s6308.411/2
会阴部损伤导致一侧输精管闭锁
10级
s6308.451/2
4.7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
4.7.1头颈部的结构损伤
25
伤残条目
等级
伤残代码
双侧上颌骨完全缺失
2级
s7101A.413
一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失
2级
s7101A.411/2,s7101B.412/1
双侧下颌骨完全缺失
2级
s7101B.413
一侧上颌骨完全缺失
3级
s7101A.411/2
同侧上、下颌骨完全缺失
3级
s7101A.411/2,s7101B.411/2
一侧下颌骨完全缺失
3级
s7101B.411/2
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚
3级
s7101A.323,s7101B.323,s32
00.320Y
续表25
伤残条目
等级
伤残代码
一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
4级
s7101A.321/2,s7108.328
一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2
4级
s7101B.321/2,s7108.328
面颊部洞穿性缺损大于20cm2
4级
s7108.328,s8100B.358
一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
5级
s7101A.221/2Z,s7108.228
一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
5级
s7101B.221/2,s7108.228
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚
5级
s7101A.323,s7101B.323,
s3200.320Z
一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2
6级
s7101A.221/2,s7108.228
面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘
6级
s7108.328,s8100B.258
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚
7级
s7101A.323,s7101B.323,s3200.320
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚
8级
s7101A.223,s7101B.223,
s3200.220Y
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚
9级
s7101A.223,s7101B.223,
s3200.220
颅骨缺损大于等于6cm2
10级
s7100.228
上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚
10级
s7101A.123,s7101B.123,s3200.120
4.7.2头颈部关节功能障碍
26
伤残条目
等级
伤残代码
单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度
6级
s7103A.881/2;b710.3
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度
6级
s7103A.883;b710.3
双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度
8级
s7103A.883;b710.2
单侧颞下颌关节强直,张口困难I度
10级
s7103A.881/2;b710.1
表注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。
4.7.3上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
27
伤残条目
等级
伤残代码
双手完全缺失
4级
s7302.413
双手完全丧失功能
4级
s7302.883;b710.4
一手完全缺失,另一手完全丧失功能
4级
s7302.411/2,
s7302.882/1;b710.4
双手缺失(或丧失功能)大于等于90%
5级
s7302.323Y/s7302.883;b710.3Y
双手缺失(或丧失功能)大于等于70%
6级
s7302.323Z/s7302.883;b710.3Z
双手缺失(或丧失功能)大于等于50%
7级
s7302.323/s7302.883;b710.3
一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能
7级
s7201.881/2,s73001.881/2,
s73011.881/2;b7100.4,b7101.3
双手缺失(或丧失功能)大于等于30%
8级
s7302.223/s7302.883;b710.2
一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能
8级
s7201.881/2,s73001.881/2,
s73011.881/2;b7100.4
双上肢长度相差大于等于10cm
9级
s730.363
双手缺失(或丧失功能)大于等于10%
9级
s7302.123Z/s7302.883;b710.1Z
双上肢长度相差大于等于4cm
10级
s730.263

续表27
伤残条目
等级
伤残代码
一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能
10级
s7201.851/2,s73001.851/2,
s73011.851/2;b7100.2

表注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。
4.7.4骨盆部的结构损伤
28
伤残条目
等级
伤残代码
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm
7级
s7400.259,s750.363
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm
7级
s7701A.259,s750.363
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm
8级
s7400.259,s750.263Z
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm
8级
s7701A.259,s750.263Z
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm
9级
s7400.259,s750.263
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm
9级
s7701A.259,s750.263
骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm
10级
s7400.259,s750.163
髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm
10级
s7701A.259,s750.163

4.7.5下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
29
伤残条目
等级
伤残代码
双足跗跖关节以上缺失
6级
s75021A.4136
双下肢长度相差大于等于8cm
7级
s750.363
双足足弓结构完全破坏
7级
s75028A.443
一足跗跖关节以上缺失
7级
s75021A.411/26
一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能
7级
s75001.881/2,s75011.881/2,
s75021.881/2;b7100.4,b7101.3
双下肢长度相差大于等于6cm
8级
s750.263Z
一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3
8级
s75028A.441/2,s75028A.242/1
双足十趾完全缺失
8级
s75020A.413
一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能
8级
s75001.881/2,s75011.881/2,
s75021.881/2;b7100.4
双足十趾完全丧失功能
8级
s75020A.883;b710.4
双下肢长度相差大于等于4cm
9级
s750.263
一足足弓结构完全破坏
9级
s75028A.441/2
双足十趾中,大于等于五趾完全缺失
9级
s75020A.323
一足五趾完全丧失功能
9级
s75020A.481/2;b710.4
双下肢长度相差大于等于2cm
10级
s750.163
一足足弓结构破坏大于等于1/3
10级
s75028A.241/2
双足十趾中,大于等于两趾完全缺失
10级
s75020A.223
一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节部分丧失功能
10级
s75001.851/2,s75011.851/2,
s75021.851/2;b7100.2
表注:①足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
②足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。
4.7.6四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍
30
伤残条目
等级
伤残代码
三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
1级
s73011.4136,s75021.411/26/
s73011.411/26,s75021.4136
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能
1级
s73011.4136,s750.881/2;b760.4/
s75021.4136,s730.881/2;b760.4/
s73011.411/26/s75021.411/26,
s750.881/2/s730.881/2;b760.4
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能
1级
s73011.411/26/s75021.411/26,
s750.881/2/s730.881/2,s730.882/1/
s750.883/1;b760.4
三肢以上完全丧失功能
1级
s730.883,s750.881/2/s730.881/2,
s750.883;b760.4
二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)
2级
s73001.4136/s75011.4136/
s73001.411/26/s75011.411/26
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能
2级
s73001.411/26/s75011.411/26,
s750.882/1/s730.882/1;b760.4
二肢完全丧失功能
2级
s730.883/s750.883/s730.881/2/
s750.881/2;b760.4
二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
3级
s73011.4136/s75021.4136/
s73011.411/26/s75021.411/26
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能
3级
s73011.411/26/s75021.411/26,
s750.882/1/s730.882/1;b760.4
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能
4级
s7201.881/2,s73001.881/2,
s73011.881/2;b7100.4,b7101.3
/s75001.881/2,s75011.881/2,
s75021.881/2;b7100.4,b7101.3
一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)
5级
s73001.411/26/s75011.411/26
一肢完全丧失功能
5级
s730.881/2/s750.881/2;b760.4
一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)
6级
s73011.411/26/s75021.411/26
四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折
9级
s73008A.451/2/s73008B.451/2
/s73008C.451/2/s75008A.451/2/
s75008B.451/2/s75008C.451/2
表注:①骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。
②肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。
③关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
4.7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍
本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。
31
伤残条目
等级
伤残代码
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%
7级
s76000.250/s76002.250
,s76000.240/s76002.240;
b710.3Z

续表31
伤残条目
等级
伤残代码
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%
8级
s76000.250/s76002.250,
s76000.240/s76002.240;
b710.3
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%
9级
s76000.250/s76002.250
,s76000.240/s76002.240;
b710.2
4.7.8肌肉力量功能障碍
肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。
32
伤残条目
等级
伤残代码
四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)
1级
s730.883,s750.883;b7304.1,
s730.881/2/s750.881/2/
s730.882/1/s750.882/1;b7301.2
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级)
2级
s730.883s750.883;b7304.1,
s730.881/2/s750.881/2;b7301.3
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级)
3级
s730.883s750.883;b7304.1,
s730.881/2/s750.881/2;b7301.2
四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级)
4级
s730.883s750.883;b7304.1,
s730.881/2/s750.881/2;b7301.1
偏瘫(肌力小于等于2级)
2级
s730.881/2,s750.881/2,
s760.881/2;b7302.3
偏瘫(肌力小于等于3级)
3级
s730.881/2,s750.881/2,
s760.881/2;b7302.2
偏瘫(一肢肌力小于等于2级)
5级
s730.881/2,s750.881/2,
s760.881/2;b7302.1,b7301.3
偏瘫(一肢肌力小于等于3级)
6级
s730.881/2,s750.881/2,
s760.881/2;b7302.1,b7301.2
偏瘫(一肢肌力小于等于4级)
7级
s730.881/2,s750.881/2,
s760.881/2;b7302.1,b7301.1
截瘫(肌力小于等于2级)
2级
s760.887,s750.883;b7303.3
截瘫(肌力小于等于3级)
3级
s760.887,s750.883;b7303.2
截瘫(一肢肌力小于等于2级)
5级
s760.887,s750.883;b7303.1,s750.881/2;b7301.3
截瘫(一肢肌力小于等于3级)
6级
s760.887,s750.883;b7303.1,s750.881/2;b7301.2
截瘫(一肢肌力小于等于4级)
7级
s760.887,s750.883;b7303.1,s750.881/2;b7301.1
单瘫(肌力小于等于2级)
5级
s730.881/2/s750.881/2;b7301.3
单瘫(肌力小于等于3级)
6级
s730.881/2/s750.881/2;b7301.2
单瘫(肌力小于等于4级)
8级
s730.881/2/s750.881/2;b7301.1
截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁
1级
s760.887,s750.883;b7303.3,
b525.4,b620.4
①偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。表注:
②截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
③单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
④肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
4.8皮肤和有关的结构和功能
4.8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。
33
伤残条目
等级
伤残代码
头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%
2级
s8100.178Z
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%
2级
s8100B.848;b820.3U
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失
3级
s8100.848;b820.3,b7653.4
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%
3级
s8100B.848;b820.3V
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%
4级
s8100.848;b820.3,b7653.3
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%
4级
s8100B.848;b820.3Y
头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%
5级
s8100.178
颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%
5级
s8100.848;b820.2,b7653.3
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%
5级
s8100B.848;b820.2X
头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%
6级
s8100A.128
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%
6级
s8100B.848;b820.2
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%
7级
s8100.344Z;b820.3
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2
7级
s8100B.848;b820.1Z
头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%
8级
s8100.078
颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%
8级
s8100.344;b820.3
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2
8级
s8100B.848;b820.0V
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm
9级
s8100B.848;b820.0X/
s8100B.858;b820.0X
面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm
10级
s8100B.848;b820.0Z/
s8100B.858;b820.0Z
表注:①瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。下同。
②面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。
③颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。
4.8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
34
伤残条目
等级
伤残代码
躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%
1级
s8105.370,s8102.370,
s8104.370
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%
1级
s810.840;b820.3T
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%
2级
s810.840;b820.3U
续表34
伤残条目
等级
伤残代码
躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%
3级
s8105.270,s8102.270,
s8104.270
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%
3级
s810.840;b820.3W
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%
4级
s810.840;b820.3Y
躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%
5级
s8105.170Z,s8102.170Z,
s8104.170Z
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%
5级
s810.840;b820.3
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%
6级
s810.848;b820.2X
腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%
6级
s8105.228
躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%
7级
s8105.170,s8102.170,
s8104.170
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%
7级
s810.848;b820.2Z
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%
8级
s810.848;b820.1Y
皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%
9级
s810.848;b820.1
表注:①全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。
②烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。
 
附录A
(规范性附录)
人身保险伤残评定标准编码规则
6.概述
人身保险伤残评定标准采用世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的有关功能和残疾的分类理论与方法,建立编码原则,对“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类281项人身保险伤残条目进行编码。
 
7.2字母和数字的含义
人身保险伤残评定标准主要包括两个成份:身体功能和身体结构,在每种成份的编码前均指定一个首字母。
1.   b  用于身体功能
2.   s  用于身体结构
紧跟字母b和s是编码数字,开始是章数(1位数字),接着是二级水平(2位数字)、第三和四级水平(各为1位数字)。如下例所示:
s7             与运动相关的结构           (1级水平类目)
s730         上肢的结构                      (2级水平类目)
s7302       手的结构                        (3级水平类目)
s73001     上臂的关节                    (4级水平类目)
根据人身保险伤残评定标准中伤残条目的需要,可以应用任何级别的编码数字。任何个体在每一水
平上可以有不止一种编码,它们可以是相互独立的或是彼此间相互联系的。
8.分类级别的含义
人身保险伤残评定标准按照ICF分为8个大类,每个大类分为身体结构一级分类和身体功能一级分类,在身体结构或身体功能的一级分类下又分为二级或三级或四级小类。人身保险伤残评定标准中涉ICF的具体内容如表A1。
A1
 
身体结构
身体功能
大类
一级分类
二级或三级或四级分类
一级分类
二级或三级或四级分类
神经系统的结构和精神功能
s1 神经系通的结构
s110 脑的结构
b1 精神功能
b110 意识功能
b117 智力功能
b167 语言精神功能
b198 其他特指的精神功能
眼、耳和有关的结构和功能
s2 眼、耳和有关的结构
s220 眼球的结构
s2204 眼球的晶状体
s2301 眼睑
s240 外耳的结构
b2 感觉功能和痛觉
b210 视功能
b2101 视野功能
b230 听功能
发声和言语的结构和功能
s3 涉及发声和言语的结构
s3100 外鼻
s3100A 鼻翼
s3108A 鼻孔
s3108B 鼻腔
s3200 牙齿
s3203 舌
s3300 鼻咽
s3400 声带
b3 发声和言语功能
b399 未特指的语言和发声功能
心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
s4 心血管、免疫和呼吸系统的结构
s4100 心脏
s41008 特指心肌
s4203 脾
s4301 肺
s4301 肺
s43018A 特指肺叶
s4302A 肋骨
b4 心血管、血液、免疫和呼吸系统功能
b410 心脏功能
消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
s5 与消化、代谢和内分泌系统有关的结构
s530 胃的结构
s5400 小肠
s5400 A十二指肠
s5400C 回肠
s5401 大肠
s5401A 结肠
s5401B 直肠
s5408A 特指盲肠
s550 胰的结构
s560 肝的结构
s598A 特指肛门
b5 消化、代谢和内分泌系统功能
b5102 咀嚼
b5105 吞咽
b5152 吸收养分
b525 排便功能
b5408 其他特指的一般代谢功能
泌尿和生殖系统有关的结构和功能
s6 与泌尿和生殖系统有关的结构
s6100 肾
s6101 输尿管
s6102 膀胱
s6103 尿道
s6301 子宫的结构
s6302 乳房和乳头
s63033 阴道
s6304 睾丸
s63051 阴茎体
s6308 特指输精管
b6泌尿生殖和生育功能
b620排尿功能
神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
s7与运动有关的结构
s7100 颅骨
s7101A 上颌骨
s7101B 下颌骨
s7103A 颞下颌关节
s7108 特指面部软组织
s7201 肩部关节
s730 上肢的结构
s73001 上臂关节
s73008A 肱骨骺板
s73008B 尺骨骺板
s73008C 桡骨骺板
s73011 前臂关节
s7302 手的结构
s7400 骨盆部骨
s750 下肢的结构
s75001 大腿关节
s75008A 股骨骺板
s75008B 胫骨骺板
s75008C 腓骨骺板
s75011 小腿关节
s75020A 全部足趾
s75021 踝关节
s75021A 跗跖关节
s75028A 足弓
s760躯干的结构
s76000颈椎
s76002腰椎
s7701A髋臼
b7 神经肌肉骨骼和运动有关的
b710 关节活动功能
b7100 单关节的活动
b7101 多关节的活动
b7301 单肢体肌肉的力量
b7302 单侧身体肌肉的力量
b7303 下半身肌肉的力量
b7304 四肢肌肉的力量
b760 随意运动控制功能
b7653 刻板运动和运动持续
皮肤和有关的结构和功能
s8 皮肤和有关结构
s810 各部位皮肤的结构
s8100 头颈部的皮肤
s8100A 头皮
s8100B 面部皮肤
s8102 上肢皮肤
s8104 下肢皮肤
s8105 躯干和背部皮肤
b8 皮肤和有关结构的功能
b820 皮肤的修复功能
9.编码和限定值的含义
A.4.1身体功能的编码
身体功能是身体各系统的生理功能。
A.4.1.1身体功能的限定值
身体功能编码部分用两位限定值显示身体功能损伤的范围或幅度。一级限定值说明损伤的范围,一种损伤可以描述为丧失或缺乏、降低、附加、超过或者偏差。在一级限定值说明不充分的情况下,使用二级限定值细化说明损伤的程度或者部位。身体功能的限定值并不是两位全部使用,编码形式有且只有下列两种:
身体结构的类目编码+一级限定值
身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值
例如某人的智力缺损可以编码为b117“智力功能”。
A1
身体功能限定值的具体说明如表A2。
A2
一级限定值损伤的范围
二级限定值损伤的程度或部位
0
没有损伤(0-4%)
损伤的程度
1
轻度损伤(5-24%)
  空位
2
中度损伤(25-49%)
  Z
3
重度损伤(50-95%)
  Y
4
完全损伤(96-100%)
  X
 
 
  W
8
未特指
  ....
9
不适用
注:损伤的程度针对同一损伤的范围,按照英文字母倒序,程度逐渐加重。
 
 
 
 
 
损伤的部位
 
 
1右侧
 
 
2左侧
 
 
3双侧
 
 
1/2特指一侧(右侧或左侧)
 
 
2/1特指另一侧(右侧或左侧)
表注:使用二级限定值,如果同时存在损伤的程度和损伤的部位,先编码损伤的程度,再编码损伤的部位。例如:
b210.1X3双眼低视力大于等于1级(1X-程度;3-双侧)。
A.4.1.2身体功能一级限定值的使用
一旦出现损伤,身体功能损伤或障碍的范围或程度,就可以使用通用的限定值进行量化。例如:
s76000.250/s76002.250,s76000.240/s76002.240;b710.2
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%(达到中度障碍“2”:5-24%)
s76000.250/s76002.250,s76000.240/s76002.240;b710.3
脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%(达到重度障碍“3”:50-95%)
A.4.1.3身体功能二级限定值的使用
身体功能二级限定值是在ICF身体功能一级限定值的基础上,人身保险伤残评定标准自定义扩展的内容。在身体功能一级限定值说明不充分的情况下,用二级限定值进一步细化说明损伤的程度或部位。具体规则和方法如下:
说明损伤的程度(损伤的程度针对同一损伤的范围,按照英文字母倒序,程度逐渐加重。没带字母的为最轻级,带Z为程度加重,Y,X,W....,程度越来越重),例如:
b710.2     关节活动功能中度障碍(颈部或腰部活动度丧失大于等于25%)伤残等级为9
b710.3     关节活动功能重度障碍(颈部或腰部活动度丧失大于等于50%)伤残等级为8
b710.3Z   关节活动功能重度障碍(颈部或腰部活动度丧失大于等于75%)伤残等级为7
又例如:s4302A.120      胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失
           s4302A.120Z    胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失
说明损伤的部位,1(右侧),2(左侧),3(双侧),1/2(特指一侧,右侧或左侧2/1),特指另一侧(右侧或左侧)。
例如:b210.43双眼盲目大于等于4级(3代表双侧)
使用二级限定值,如果同时存在损伤的程度和损伤的部位,先编码损伤的程度,再编码损伤的部位。例如:b210.1X3双眼低视力大于等于1级(1X-程度;3-双侧)。
A3说明视力及视野限定值的具体应用,表A4说明听力限定值的具体应用,表A5说明肌肉力量限定值的具体应用。
A3
视力
视野
正常-功能限定值为0
 
视力》0.8-功能限定值为0Z
 
0.6《视力<0.8-功能限定值为1
80°《直径《100°-1
0.4《视力〈0.6-功能限定值为1Z
60°《直径〈80°-1Z
0.3《视力〈0.4-功能限定值为1Y
50°《直径〈60°-2
盲目1级-功能限定值为1X
40°《直径〈50°-2Z
盲目2级-功能限定值为2
30°《直径〈40°-2Y
盲目3级-功能限定值为3
20°《直径〈30°-2X
盲目4级-功能限定值为4
10°《直径〈20°-3(盲目3级)
盲目5级-功能限定值为4Z
5°《直径《10°-4(盲目4级)
 
直径〈5°-功能限定值为4Z
 
A4
听力
>91db:功能限定值为4
81-91db:功能限定值为3Z
71-81db:功能限定值为3
56-71db:功能限定值为2Z
41-56db:功能限定值为2
31-41db:功能限定值为1Z
26-31db:功能限定值为1
<26db:功能限定值为0
 
A5
肌力
肌力2级-功能限定值为3
肌力3级-功能限定值为2
肌力4级-功能限定值为1
 
1. 身体结构的编码
身体结构是身体解剖部位,如器官、肢体及其组成成份。
1. 身体结构的扩展规则
根据人身保险伤残评定标准中的具体情况,对涉及的身体结构编码进行了扩展。

s3100A- 鼻翼               s3108A- 鼻孔              s3108B- 鼻腔

s41008- 特指心肌         s43018A- 肺叶            s4302A- 肋骨

s5400A- 十二指肠        s5400C- 回肠               s5401A- 结肠

s5401B- 直肠               s5408A- 盲肠               s598A- 肛门

s6100A- 孤肾               s6308- 特指输精管       s7101A-上颌骨

s7101B-下颌骨             s7103A- 颞下颌关节     s7108- 特指面部软组织

s73008A-肱骨骺板       s73008B-尺骨骺板        s73008C-桡骨骺板

s75008A-股骨骺板       s75008B-胫骨骺板        s75008C-腓骨骺板

s75020A- 全部足趾      s75021A- 跗跖关节       s75028A足弓

s7701A- 髋臼               s8100A- 头皮               s8100B- 面部皮肤

2. 身体结构的限定值
身体结构使用四级限定值进行编码。一级限定值描述损伤的范围和程度,二级限定值用于显示改变的性质,三级限定值说明损伤的部位,自定义的四级限定值细化说明损伤的程度或其他说明。身体结构的限定值并不全是四位全部使用,编码形式有且只有下列四种:
身体结构的类目编码+一级限定值
身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值
身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值+三级限定值
身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值+三级限定值+四级限定值
A2
 
身体结构的各级限定值的具体说明如表A6。
A6
一级限定值
损伤的范围
二级限定值
损伤的性质
三级限定值
损伤的部位
四级限定值
损伤的程度或其他
0  没有损伤
1  轻度损伤(5-24%)
2  中度损伤(25-49%)
3  重度损伤(50-95%)
4  完全损伤(96-100%)

8  未特指
9  不适用
2.  结构无变化
3.  完全缺失
4.  部分缺失
5.  附加部分
6.  异常维度(下垂、畸形)
7.  不连贯(闭合不全、闭锁、穿孔)
8.  差异位置(外翻)
9.  结构定性改变(麻痹)
10.  未特指
11.  不适用
0  不止一个区域
1  右侧
2  左侧
3  双侧
4  前端
5  后端
6  近端
7  远端
8  未特指
9  不适用
 损伤的程度
   空位
   Z
   Y
   X
   W
   ……
注:损伤的程度针对同一损伤的范围,按照英文字母倒序,程度逐渐加重。
干预手段
  S手术
其他
  6指身体结构的近端,这里是指关节以上
表注:使用四级限定值,如果同时存在损伤的程度和干预手段,先编码损伤的程度,再编码干预的手段;如果同时存在损伤的程度和其他,先编码损伤的程度,再编码其他。
 
1.身体结构四级限定值的使用
四级限定值是在ICF身体结构前三级限定值的基础上,人身保险伤残评定标准自定义扩展的内容。四级限定值在一级限定值的基础上细化说明损伤的范围。例如s7302.323表示双手缺失(或丧失功能)大于等于50%-90%,在前三级限定值相同的情况下,为了细化说明损伤的程度,在四级限定值规定了空格、Z、Y、X…的损伤程度越来越高,直到一级限定值更高等级)。例如:
s750.163        双下肢长度相差大于等于2cm
s750.263        双下肢长度相差大于等于4cm
s750.263Z      双下肢长度相差大于等于6cm
s750.363        双下肢长度相差大于等于8cm
又例如:
s7302.323      表示双手缺失(或丧失功能)大于等于50%
s7302.323Z    表示双手缺失(或丧失功能)大于等于70%
s7302.323Y    表示双手缺失(或丧失功能)大于等于90%
此外,四级限定值还可以说明其他内容,例如:
s75021.4136    双足跗跖关节以上缺失
其中四级限定值“6”指身体结构的近端,这里是指关节以上。
再有,四级限定值还可以特指某些干预手段,比如“S”指“手术”,例如:
s4100.418S,s4301.413S    表示胸部损伤导致心肺联合移植
 
A.5相关关系
A.5.1身体功能和身体结构的相关关系
身体功能和身体结构是平行的。当使用身体功能编码时,应该检查是否需要运用相应的身体结构编码。例如b210-b229表示视功能及相关功能,它和s210-s230表示的眼及其相关结构存在相关关系。
A.5.2编码的相关关系
身体结构和身体功能的编码存在三种形式:只有身体结构编码、只有身体功能变化以及身体结构和身体功能编码并存。
A.5.2.1只有身体结构编码
例如:s3100.328(外鼻部大部分缺失)
不同的身体结构编码之间用“,”联系。如:s3100.224,s3100A.221/2(鼻尖及一侧鼻翼缺失)
A.5.2.2只有身体功能编码
例如:b110.4(颅脑损伤导致植物状态,b110指意识功能)
不同的身体功能编码之间用“,”联系。如:b230.41/2,b230.32/1(一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB)
A.5.2.3身体结构和身体功能编码并存
身体结构和身体功能编码之间用分号“;”联系,形成一个组合。如:
s5400.328;b5152.3(腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症)
身体结构和不同部位身体功能编码之间用逗号“,”联系。如:
s220.411/2,b210.4Z2/1(一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级)
A.5.2.4身体结构及身体功能编码的并列选择
身体结构编码或功能结构编码之间是“/”(“或”)的选择关系。例如:
s3108A.251/2                                单侧(左侧或右侧)鼻腔闭锁
s3108A.251/2/s3108B.251/2         单侧鼻腔或鼻孔闭锁
s7302.323/s7302.883;b710.3        双手缺失大于等于50%(或丧失功能大于等于50%)
s73011.411/26/s75021.411/26     一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上):左上肢或右上肢或左下肢或右下肢缺  失
附录B
(资料性目录)
人身保险伤残评定标准结构、功能代码列表
B1
ICF结构代码 代表身体结构 ICF功能代码 代表身体功能
s110 脑的结构 b110 意识功能
    b117 智力功能
    b167 语言精神功能
    b198 其他特指的精神功能
s220 眼球的结构 b210 视功能
s2204 眼球的晶状体 b2101 视野功能
s2301 眼睑    
s240 外耳的结构 b230 听功能
s3100 外鼻    
s3100A 鼻翼    
s3108A 鼻孔    
s3108B 鼻腔    
s3200 牙齿    
s3203    
s3300 鼻咽    
s3400 声带 b399 发声和言语功能,未特指
s4100 心脏 b410 心脏功能
s41008 特指心肌    
s4203    
s4301    
s43018A 肺叶    
s4302A 肋骨    
s530 胃的结构 b5102 咀嚼
s5400 小肠 b5105 吞咽
s5400A 十二指肠 b5152 吸收养分
s5400C 回肠 b525 排便功能
s5401 大肠 b5408 其他特指的一般代谢功能
s5401A 结肠    
s5401B 直肠    
s5408A 盲肠    
s550 胰的结构    
ICF结构代码 代表身体结构 ICF功能代码 代表身体功能
s560 肝的结构    
s598A 肛门    
s6100 b620 排尿功能
续表B1
ICF结构代码 代表身体结构 ICF功能代码 代表身体功能
s6100A 孤肾    
s6101 输尿管    
s6102 膀胱    
s6103 尿道    
s6301 子宫的结构    
s6302 乳房和乳头    
s63033 阴道    
s6304 睾丸    
s63051 阴茎体    
s6308 特指输精管    
s7100 颅骨 b710 关节活动功能
s7101A 上颌骨 b7100 单关节的活动
s7101B 下颌骨 b7101 多关节的活动
s7103A 颞下颌关节 b7301 单肢体肌肉的力量
s7108 特指面部软组织 b7302 单侧身体肌肉的力量
s7201 肩关节 b7303 下半身肌肉的力量
s730 上肢的结构 b7304 四肢肌肉的力量
s73001 肘关节 b760 随意运动控制功能
s73008A 肱骨骺板 b7653 刻板运动和运动持续
s73008B 尺骨骺板    
s73008C 桡骨骺板    
s73011 腕关节    
s7302 手的结构    
s7400 骨盆部骨    
s750 下肢的结构    
s75001 髋关节    
s75008A 股骨骺板    
s75008B 胫骨骺板    
s75008C 腓骨骺板    
s75011 膝关节    
s75020A 全部足趾    
s75021 踝关节    
s75021A 跗跖关节    
s75028A 足弓    
s760 躯干的结构    
s76000 颈椎    
s76002 腰椎    
s7701A 髋臼    
s810 各部位皮肤的结构 b820 皮肤的修复功能
s8100 头颈部皮肤    
s8100A 头皮    
s8100B 面部皮肤    
s8102 上肢皮肤    
s8104 下肢皮肤    
s8105 躯干和背部皮肤    
 
参考文献
[1]国际功能、残疾和健康分类
[2]GB/T 16180-2006  劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级
[3]GB 18667-2002  道路交通事故受伤人员伤残评定标准
[4]GB/T 26341-2010 残疾人残疾分类和分级
[5]军人残疾等级评定标准(试行)
[6]国家队运动员伤残保险事故程度分级标准
[7]运动创伤与运动致病事故程度分级标准
[8]人体轻微伤的鉴定
[9]人体重伤鉴定标准
[10]北京市《人体损伤致残疾程度鉴定标准》
[11]人身保险意外伤害残疾给付标准
[12]欧盟残疾评定量表
[13]台湾新版《残疾程度与保险金给付表》

 

 

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