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京东安联财产保险有限公司

附加旅行意外每日住院津贴保险条款(2020版)-京东安联财险
注册号:C00005032322020042305231
1.附加保险合同订立
本附加保险条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2.保险责任
在保险期间内,被保险人持有有效证件在境内或境外旅行期间,遭受主合同约定的意外伤害事故,且自意外事故发生之日起五日内到保险合同约定的医疗机构(见释义9.1)经医生诊断必须住院(见释义9.2)治疗,保险人按照本附加条款约定,按其住院日数(见释义9.3)给付意外每日住院津贴保险金。
如果上述保险事故发生在境外旅行期间,且被保险人返回境内原出发地后五日内到保险合同约定的医疗机构经医生诊断必须继续住院治疗,保险人按照本保险合同约定给付意外每日住院津贴保险金。
保险人最高给付住院日数以保险单所载明日数的为限。
因同一住院原因的给付,最高以保单载明的最高赔偿住院天数为限。若被保险人因同一原因间歇性入住医疗机构,前次出院和后次入院间隔日期未达90日,则视为因同一住院原因予以给付保险金。免赔住院日数由投保人与保险人约定,并在保险单上载明。
3.责任免除
因下列情形之一,直接或间接导致被保险人住院的,或具备任一下列情形的,保险人不支付住院津贴:
1)投保人故意造成被保险人的死亡、伤残或疾病的;
2)被保险人故意自伤;
3)被保险人酗酒、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或精神错乱、失常;
4)被保险人主动吸食或注射毒品或未遵医嘱使用管制药品;
5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
6)任何疾病及其并发症
7)因被保险人安胎及分娩(包括剖腹产、流产及引产)、妊娠、不孕不育发生的治疗;
8)因避孕或绝育手术发生的治疗;
9)因脊椎病的治疗;
10)被保险人美容、整形、矫形术、非必须紧急性治疗的手术、心理咨询及和角膜屈光成形手术;
11)被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理治疗或静养)等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;
12)被保险人移植人工器官;
13)被保险人非意外伤害导致的洗牙、洁齿、验光、牙齿治疗或手术及镶补;
14)被保险人先天性疾病(见释义9.4)和症状、遗传性疾病、先天性畸形或缺陷的治疗和康复;
15)被保险人的既往病症(见释义9.5)及其并发症;精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复;
16)入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院(见释义9.6)及不合理的住院;
17)根据被保险人的主治医生或救援机构的意见,可以被合理延迟至被保险人返回其原出发地(见释义9.7)后进行,而被保险人坚持在当地进行治疗或手术;
18)任何因当地急救组织或第三方提供服务而被保险人不需负责给付的费用或任何已包含在旅行收费中的费用;
19)到达医院前,任何被保险人未经保险人同意擅自使用或自助选择救助服务所发生的费用;
20)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射处方药物;
21)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风运动所致;
22)无当地医院出具原始发票或收据及医疗证明;
23)被保险人在境外遭受意外伤害事故,但未在当地经过医生诊治,而在回原出发地后进行的住院治疗;
24)被保险人遭受意外伤害事故,经过当地医生诊治,但在回原出发地后进行的与本次意外伤害事故没有直接关系的住院治疗;
25)被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定病人已受该病毒感染);
26)受酒精、毒品、管制药物影响或滥用、误用药物所引起的治疗;
27)被保险人旅行的目的是为了进行治疗或该旅行违背医嘱。
28)主险条款规定的责任免除事项。
4.保险金额和保险费
保险金额是保险人对被保险人每次旅行承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险人和投保人可以在本保险合同项下约定住院津贴和住院陪护津贴累计最长给付天数及免赔天数等限制条件。
5.保险期间
本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
6.保险金申请
一、保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。
1)索赔申请表;
2)被保险人户籍证明或身份证明;
3)医院出具的附有病理检查、代验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、出院小结原件;
4)保险人认可的意外事故证明文件;
5)若是商务旅行,需被保险人的雇主提供的加盖公章的被保险人商务旅行的证明;
6)其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;
7)若申请人为代理人,应提供授权委托书、身份证明等相关证明文件。
二、以上资料和证明是保险索赔的重要依据,如索赔申请人未能及时提供有关单证,导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,保险人对无法核实部分不负给付保险金的责任。
7.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
 
8.其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
9.释义
9.1医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
在中国大陆境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗,
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本附加条款中所指医疗机构不包括以下机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
9.2住院
指被保险人经医生根据临床诊断,入住医院之正式病房进行治疗,必须正式办理入、出院手续且连续住院二十四小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他非正式病房或挂床病房。如被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时(含)以上,视为自动出院。
9.3住院日数
指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日。住院期间请假或外出离开医院的当日的住院津贴将不予给付,具体请假或外出期以医院的记录为准。
9.4先天性疾病
指被保险人一出生就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官系统在结构或功能上呈现异常。
9.5既往病症
指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
9.6挂床住院
指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时。但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。
9.7原出发地
若被保险人进行的旅行目的地为中国大陆境内(不包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指被保险人在中国大陆境内的日常居住地;若被保险人进行的旅行目的地为中国大陆境外(包括香港、澳门及台湾地区),则原出发地指中国大陆境内。
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