2.保险责任
一、一般医疗保险金
在保险期间内,若被保险人因遭受意外伤害,或在等待期(见释义12.1)后因初次出现症状(见释义12.2)或体征(见释义12.3)且确诊罹患疾病,在境内(见释义12.4)医疗机构(见释义12.5)接受治疗的,保险人按下列约定补偿保险金:
1.住院医疗费用
被保险人经医疗机构诊断必须住院(见释义12.6)治疗的,保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理(见释义12.7)的住院医疗费用,保险人在扣除保险单载明的免赔额后,依照保险单载明的补偿比例赔付。住院医疗费用包括床位费(见释义12.8)、膳食费(见释义12.9)、护理费(见释义12.10)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费(见释义12.11)、治疗费(见释义12.12)、药品费(见释义12.13)、手术费(见释义12.14)。
2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用
被保险人在医疗机构接受针对恶性肿瘤(见释义12.15)的特殊门诊治疗的,保险人对于需被保险人个人支付的、必需且合理的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用,在扣除保险单载明的免赔额后,依照保险单载明的补偿比例赔付。
本项责任承保的恶性肿瘤特殊门诊保险金补偿项目范围包括:
恶性肿瘤门诊治疗:包括化学疗法(见释义12.16)、放射疗法(见释义12.17)、肿瘤免疫疗法(见释义12.18)、肿瘤内分泌疗法(见释义12.19)、肿瘤靶向疗法(见释义12.20)治疗费用;
保险人对住院医疗费用和恶性肿瘤特殊门诊医疗费用的累积补偿之和以保险单载明的一般医疗保险金的保险金额为限,当保险人全年累积补偿金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人在本一般医疗保险金项下的保险责任终止。
二、恶性肿瘤疾病医疗保险金
在保险期间内,若被保险人因遭受意外伤害导致罹患本附加合同约定的恶性肿瘤,或在等待期后因初次出现症状或体征且确诊罹患本附加合同约定的恶性肿瘤,在境内医疗机构接受治疗的,保险人首先按照上述“一般医疗保险金”的约定补偿一般医疗保险金,当保险人累积补偿金额达到一般医疗保险金的保险金额后,保险人依照下列约定补偿医疗保险金:
1.住院医疗费用
被保险人经医疗机构诊断必须住院治疗的,保险人对于本附加合同约定恶性肿瘤住院医疗保险金补偿项目范围内需被保险人个人支付的、必需且合理的住院医疗费用,依照保险单载明的补偿比例赔付。
恶性肿瘤住院医疗保险金补偿项目范围包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费。
2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用
被保险人在医疗机构接受针对恶性肿瘤的特殊门诊治疗的,保险人对于需被保险人个人支付的、必需且合理的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用,依照保险单载明的补偿比例赔付。
本项责任承保的恶性肿瘤特殊门诊保险金补偿项目范围包括:
恶性肿瘤门诊治疗:包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用;
保险人对恶性肿瘤住院医疗费用和恶性肿瘤特殊门诊医疗费用的累积补偿之和以保险单载明的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限,当保险人全年累积补偿金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人在本附加合同下的全部保险责任终止。
3.免赔额
一、本附加合同所指免赔额均指年免赔额,指在本附加合同保险期间内,应由被保险人自行承担,本附加合同不予补偿的部分。被保险人从商业保险或其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
二、若被保险人在等待期后经医疗机构初次确诊罹患本附加合同约定的恶性肿瘤疾病且在境内医疗机构接受治疗的,对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本附加合同约定的医疗费用,保险人在补偿保险金时,不再扣除免赔额。
三、如同一次住院中涉及恶性肿瘤确诊之日前后的医疗费用的,则对于该次住院所发生的符合本附加合同约定的医疗费用,保险人在补偿保险金时,不再扣除免赔额。
四、免赔额由投保人与保险人在订立本附加合同时协商确定,并在保单中载明。
4.补偿原则和标准
一、本附加合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行补偿。社保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
二、若被保险人以参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,则保险人按照保险单载明的比例进行补偿。
三、若投保人和保险人另有约定,则对于被保险人实际发生的医疗费用,保险人按照另行约定并在保险单中载明的条件和方式进行补偿。