该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

阳光人寿保险股份有限公司

阳光人寿i保恶性肿瘤医疗保险条款-阳光人寿
阳光人寿【2019】医疗保险062号
阅 读 指 引
WHRE-1
条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本条款。
本阅读指引有助于您理解条款,对本合同内容的解释以条款为准。
您拥有的重要权益
您有按本合同约定续保的权利.............................................................................................................................2.1
被保险人可以享受本合同提供的保障.................................................................................................................2.3
您有退保的权利.......................................................................................................................................................5.1
您应当特别注意的事项
我们对免除本公司责任的条款作了特别提示,详见条款正文中背景突出显示的部分................................
.........................................2.1、2.2、2.3、2.4、3.2、5.1、7.2、7.3、8.4、8.6、8.9、8.10、8.11、8.30
被保险人应到我们认可的医院就诊....................................................................................................................2.3
保险事故发生后,您有及时通知我们的义务....................................................................................................3.2
您应当按时交纳保险费..........................................................................................................................................4.1
被保险人的基本医疗保险状态变更时请及时通知我们....................................................................................4.4
退保会给您造成一定的损失,请您慎重决策.....................................................................................................5.1
您有如实告知的义务...............................................................................................................................................6.1
被保险人的职业或工种变更时请及时通知我们.................................................................................................7.3
我们对一些重要术语进行了解释,并作了显著标注,请您注意....................................................................8
条款目录
1 您与我们订立的合同
1.1 合同构成
1.2 合同成立与生效
1.3 犹豫期
 
2 我们提供的保障
2.1 保险期间和保证续保
2.2 保障计划
2.3 保险责任
2.4 责任免除
 
3 保险金的申请
3.1 受益人
3.2 保险事故通知
3.3 保险金申请
3.4 保险金给付
3.5 豁免保险费
3.6 诉讼时效
 
4 保险费的交纳
4.1 保险费的交纳
4.2 宽限期
4.3 保险费率的调整
4.4 基本医疗保险状态更
5 合同解除
5.1 解除合同(退保)的手续及风险
 
6 如实告知
6.1 明确说明与如实告知
6.2 本公司合同解除权的限制
 
7 其他需要关注的事项
7.1 合同效力终止
7.2 年龄性别错误处理
7.3 职业或工种的变更
7.4 合同内容变更
7.5 联系方式变更
7.6 争议处理
 
8 释义
8.1 有效身份证件
8.2 基本医疗保险
8.3 周岁
8.4 我们认可的医院
8.5 专科医生
8.6 恶性肿瘤
8.7 原位癌
8.8 必需且合理
8.9 医疗费用
8.10 住院
8.11 门急诊
8.12 与该次住院相同的原因
8.13 肾透析
8.14 化学疗法
8.15 放射疗法
8.16 免疫疗法
8.17 内分泌疗法
8.18 靶向疗法
8.19 保险费约定交纳日
8.20 毒品
8.21 酒后驾驶
8.22 无合法有效驾驶证驾驶
8.23 无有效行驶证
8.24 机动车
8.25 感染艾滋病病毒或患艾滋病
8.26 遗传性疾病
8.27 先天性畸形、变形或染色体常
8.28 既往症
8.29 中国境外
8.30 未满期净保险费
 
 
 
附件一 保障明细表
附件二 恶性肿瘤或原位癌医疗
费用保险金计算示例
 
阳光人寿i保恶性肿瘤医疗保险条款
在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指阳光人寿保险股份有限公司,“本合同”指您与我们之间订立的“阳光人寿i保恶性肿瘤医疗保险合同”。
您与我们订立的合同
1.1 合同构成
本保险条款、电子保险单或其他保险凭证、电子投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加合同、其他书面协议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分。
 
1.2 合同成立与生
您提出保险申请、我们同意承保,本合同成立。本合同自我们同意承保、收取保险费并签发电子保险单后开始生效,具体生效日以电子保险单或其他保险凭证所载的日期为准。我们自生效日零时起承担本合同约定的保险责任。
 
1.3 犹豫期
自您收到本合同电子保险单次日起,有15日的犹豫期。在此期间,请您认真审视本合同,如果您认为本合同与您的需求不相符,您可以提出解除本合同,我们将无息退还您所交纳的保险费。
解除合同时,您需要填写申请书,并提供您的保险合同及有效身份证件(见8.1)。自我们收到您解除合同的书面申请时起,本合同即被解除,我们自始不承担保险责任。
我们提供的保障
2.1 保险期间和保证续保
本合同的保险期间为1年,自本合同生效日零时起计算,并在电子保险单或其他保险凭证上载明。
若您保险期间届满前申请续保,我们将按如下约定续保本合同:
您投保本合同,自本合同生效日起每6年为一保证续保期间。在保证续保期间内每一保险期间届满时,我们按续保时被保险人年龄、有无基本医疗保险(见8.2)等对应的费率收取相应的保险费后本合同将延续有效。
在每个保证续保期间内,您享有如下保证续保权:
(1)续保保险费不因本产品的整体费率调整而改变;
(2)我们不因被保险人的健康状况或历史理赔情况而拒绝投保人的续保申请;
(3)您的保证续保权不因本产品的统一停售而终止。
当发生下列情形之一时,本合同不再接受续保:
(1)续保时被保险人的年龄超过100周岁(见8.3);
(2)保证续保期间届满时本产品已停售。
本合同“申请续保”指以下两种情形:
1.若您在投保时选择了自动续保方式,每一保险期间届满之前,若我们未收到您不再继续投保的申请,则视作您申请续保;
2.若您在投保时未选择自动续保方式,但保险期间届满前您向我们申请续保。
 
2.2 保障计划
我们提供不同的保障计划,由您在投保时选择并在电子保险单上载明,不同保障计划下对应的等待期(详见本合同2.3.1)、保险责任年度赔付限额及赔付比例、恶性肿瘤确诊保险金的给付标准等在保障明细表(见附件一)中载明。
 
2.3 保险责任
在本合同有效期内,我们承担如下保险责任:
2.3.1 等待期
您投保本合同时,被保险人自本合同生效日起一段时间内发生的保险事故,我们不承担保险责任,本合同效力终止,我们将无息退还您所交纳的保险费。这一段时间称为等待期。
被保险人在等待期内发生本合同约定的保险事故,无论是否延续至等待期后,我们均不承担保险责任。
续保发生保险事故的,无等待期。
2.3.2 恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金
被保险人于等待期后经我们认可的医院(见8.4)专科医生(见8.5)确诊首次患本合同约定的恶性肿瘤(见8.6)或原位癌(见8.7),并在本合同有效期内于我们认可的医院因治疗本合同约定的恶性肿瘤或原位癌实际发生的必需且合(见8.8)的医疗费用(见8.9),我们按如下约定承担保险责任:
2.3.2.1 住院及住院前后门急诊医疗费用保险金
被保险人于我们认可的医院就诊,经专科医生诊断确定因本合同约定的恶性肿瘤或原位癌必须住院(见8.10)并正式办理住院手续入院治疗的,在其入住我们认可的医院住院治疗期间,对于被保险人因治疗本合同约定的恶性肿瘤或原位癌实际发生的必需且合理的住院及住院前后门急诊(见8.11)医疗费用,我们按照本条款2.3.2.6“恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算方法”的约定,给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金。
住院治疗期间包括因与该次住院相同的原因(见8.12)在该次住院前30日内(含住院当日)及出院后30日内(含出院当日)进行门急诊治疗的期间。
2.3.2.2 特殊门诊医疗费用保险金
被保险人于我们认可的医院接受本合同约定的恶性肿瘤或原位癌特殊门诊治疗的,对于其因治疗本合同约定的恶性肿瘤或原位癌实际发生的必需且合理的特殊门诊医疗费用,我们按照本条款2.3.2.6“恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算方法”的约定,给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金。恶性肿瘤或原位癌特殊门诊医疗费用包括:
(1)门诊肾透析(见8.13)费用;
(2)恶性肿瘤或原位癌门诊治疗费用,包括化学疗法(见8.14)、放射疗法(见8.15)、肿瘤免疫疗法(见8.16)、肿瘤内分泌疗法(见8.17)、肿瘤靶向疗(见8.18)治疗费用;
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费用。
2.3.2.3 门诊手术医疗费用保险金
被保险人于我们认可的医院接受本合同约定的恶性肿瘤或原位癌门诊手术治疗的,对于其因治疗本合同约定的恶性肿瘤或原位癌实际发生的必需且合理的门诊手术医疗费用,我们按照本条款2.3.2.6“恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算方法”的约定,给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金。
2.3.2.4 恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额
每一保险期间内,我们对被保险人累计给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金以您选定的保障计划下对应的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额为限。
2.3.2.5 补偿原则
若被保险人发生的上述各项费用已从任何其他途径(包括但不限于基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、本公司在内的任何商业保险机构)取得补偿,则我们对该被保险人给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金以该被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用为限。
2.3.2.6 恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算方法
每一保险期间内,我们对被保险人每次实际发生的属于本合同保险责任范围内的必需且合理的医疗费用,在恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额内给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算公式如下:
恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金=(保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用-保险期间内累计发生的从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿-保险期间内累计发生的未先行赔付扣除额-保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿)*赔付比例-保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金未先行赔付扣除额按以下方法确定:
(1)若被保险人在交纳当期保险费时已参加基本医疗保险或公费医疗,但未先从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿,则未先行赔付扣除额为必需且合理的医疗费用的40%;
(2)若被保险人在交纳当期保险费时已参加基本医疗保险或公费医疗,且已从基本医疗保险或公费医疗获得费用补偿,或在交纳当期保险费时未参加基本医疗保险或公费医疗,则未先行赔付扣除额=0。
2.3.2.7 责任延续
对等待期后本合同届满前发生的且延续至本合同届满后180日内的住院治疗,我们仍然按本合同约定承担给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的责任。
2.3.3 恶性肿瘤豁免保险费
被保险人于等待期后经我们认可的医院的专科医生确诊首次患本合同约定的恶性肿瘤(无论一种或多种),在保证续保期间内,我们免予收取自下一个保险费约定交纳日(见8.19)起该保证续保期间内剩余各期的保险费,豁免的保险费视为您已交纳的保险费,本合同在该保证续保期间内继续有效,该保证续保期间结束后,我们不再承担恶性肿瘤豁免保险费的责任。
2.3.4 恶性肿瘤确诊保险金
被保险人于等待期后经我们认可的医院的专科医生确诊首次患本合同约定的恶性肿瘤(无论一种或多种),我们按照您选定的保障计划下对应的恶性肿瘤确诊保险金的给付标准给付恶性肿瘤确诊保险金,本项保险责任终止。恶性肿瘤确诊保险金的给付以一次为限。
2.4 责任免除
1.因下列情形之一,导致被保险人患本合同约定的恶性肿瘤或原位癌的,我们不承担给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金、恶性肿瘤确诊保险金及恶性肿瘤豁免保险费的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人主动吸食或注射毒品(见8.20);
(4)被保险人酒后驾驶(见8.21),无合法有效驾驶证驾驶(见8.22),或驾驶无有效行驶证(见8.23)的机动车(见 8.24);
(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(见8.25)期间;
(6)遗传性疾病(见8.26)、先天性畸形、变形或染色体异常(见8.27);
(7)被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物;
(8)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(9)核爆炸、核辐射或核污染。
2.因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,我们不承担给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金责任:
(1)被保险人所患的既往症(见8.28);
(2)康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、遗传基因检测、隔离治疗、保健食品及用品;
(3)康复治疗辅助装置或用具(包括义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼、矫形支架等)及其安装,非处方医疗器械及其安装;
(4)被保险人接受未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗,接受未被治疗所在地权威部门批准的治疗,或使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
(5)免疫接种、预防接种或疫苗接种;
(6)在港澳台地区或中国境外(见8.29)的国家或地区接受治疗。
3 保险金的申请
3.1 受益人
除另有约定外,本合同恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金、恶性肿瘤确诊保险金的受益人均为被保险人本人。
 
3.2 保险事故通知
您、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。
如果因故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
 
3.3 保险金申请
在申请保险金或豁免保险费时,请按照下列方式办理:
3.3.1 恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人的有效身份证件;
(3)接受住院治疗的,需提供我们认可的医院入出院证明、出院小结或住院病历(加盖医疗机构病历专用章);
(4)我们认可的医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用的原始单据及明细、医疗诊断证明及病历等相关资料;
(5)我们认可的医院出具的被保险人在本合同保险期间内历次的医疗费用收据或者发票,我们有权留存其原件;
(6)被保险人已从基本医疗保险获得医疗费用补偿的,需提供我们认可的医院开具的医疗费用报销分割单原件;被保险人已从公费医疗获得医疗费用补偿的,需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件;
(7)如果已从其他途经获得了补偿,则须提供从其他途径报销的凭证,我们留存其原件;
(8)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
委托他人领取保险金时,受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。
3.3.2 恶性肿瘤确诊保险金申请
由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)申请人有效身份证件;
(3)我们认可的医院出具的被保险人附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的、诊断结论符合本合同约定的恶性肿瘤的疾病诊断证明书;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3.3.3 恶性肿瘤豁免保险费申请
由您或者被保险人作为申请人填写豁免保险费申请书,并须提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)您或被保险人的有效身份证件;
(3)我们认可的医院出具的被保险人附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的、诊断结论符合本合同约定的恶性肿瘤的疾病诊断证明书;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
3.3.4 委托他人代为申请保险金
若申请人委托他人代为申请保险金,被委托人还应提供申请人签字的授权委托书、被委托人的有效身份证件等相关证明文件。
3.3.5 补充通知
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。
3.3.6 身体检查
除上述相关证明和资料外,我们如认为必要,在保险事故发生后可以对被保险人的身体状况进行检查或鉴定。
 
3.4 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。若我们在收齐相关证明和资料后30 日内仍未作出核定,除支付保险金外,我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率复利计算。
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
 
3.5 豁免保险费
我们在收到豁免保险费申请书及上述有关的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。
对属于保险责任的,我们在与申请人达成豁免保险费的协议后10日内,履行豁免保险费责任。若我们在收齐相关证明和资料后30日内仍未作出核定,除豁免保险费外,我们将从第31日起按超过天数赔偿申请人因此受到的利息损失。利息按照不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率按复利计算。
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向您或被保险人发出拒绝豁免保险费通知书并说明理由。
 
3.6 诉讼时效
申请人向我们请求给付保险金或豁免保险费的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
保险费的交纳
4.1 保险费的交纳
本合同的保险费根据被保险人的年龄、被保险人是否具有基本医疗保险、您选择的保障计划以及交费方式确定,并在电子保险单上载明。
选择一次性交纳保险费的,您在投保时应一次性交纳本合同的保险费;
选择按月交纳保险费的,在交纳首期保险费后,您应当按照约定,在每个保险费约定交纳日交纳当期的保险费。
 
4.2 宽限期
若我们按照本合同约定接受您续保,那么自保险期间届满日的次日零时起60日为宽限期。若您的交费方式为按月交纳,在交纳首期保险费后,如果您到期未交纳保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生的保险事故,我们仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费。
如果您宽限期结束之后仍未交纳保险费,则本合同自宽限期满日次日零时起效力终止。
 
4.3 保险费率的调
我们保留提高或降低本合同保险费率的权利。我们将根据本合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度,决定保险费率是否调整。若保险费率调整,将自下一个保证续保期间起适用。本合同保险费率的调整针对所有被保险人。
 
4.4 基本医疗保险状态变更
若被保险人的基本医疗保险状态发生变更,您须于续保前所在的保险期间届满前通知我们。我们将以书面形式或者双方认可的其他形式确认您变更基本医疗保险状态的申请,您须自基本医疗保险状态变更后的首个新续保合同生效日起按照新的保险费率交纳保险费,基本医疗保险状态变更前您已经交纳的保险费不受影响。
合同解除
5.1 解除合同(退保) 的手续及风险
如果您申请解除本合同(简称退保),请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起,本合同效力终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还所在保险期间的未满期净保险费(见 8.30)。
您解除合同会遭受一定损失。
如实告知
6.1 明确说明与如实告知
订立本合同时,我们会向您说明本合同的内容。
本合同中免除我们责任的条款,我们在订立合同时会在电子投保单、电子保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
 
6.2 本公司合同解除权的限制
前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
7 其他需要关注的事项
7.1 合同效力终止
当发生下列情形之一时,本合同效力终止:
(1)被保险人身故;
(2)您申请解除本合同;
(3)您在本合同保险期间届满日之前不再续保,或者我们按照本合同约定不接受您续保,则本合同自保险期间届满日次日零时起效力终止;
(4)因本合同其他条款所列情况而效力终止。
 
7.2 年龄性别错误处理
被保险人的年龄以周岁计算,您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和真实性别在电子投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,我们有权解除合同。对于解除本合同的,本合同自解除之日起效力终止,我们向您退还本合同当时的未满期净保险费。对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担保险责任。我们行使合同解除权适用 6.2“本公司合同解除权的限制”的规定。
(2)您申报的被保险人年龄或性别不真实,致使您所在保险期间实交保险费少于应交保险费的,我们有权更正并要求您补交所在保险期间的保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。如按本合同约定需豁免保险费的,在您向我们补交保险费后,我们承担豁免保险费的责任。
(3)您申报的被保险人年龄或性别不真实,致使您实交保险费多于应交保险费的,我们会将所在保险期间多收的保险费无息退还给您。
 
7.3 职业或工种的变更
我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类,您可以通过本公司网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。
被保险人变更其职业或工种时,您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。若被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本合同拒保范围内的,我们对该被保险人所承担的保险责任自接到通知之日起终止,并按日计算退还所在保险期间的未满期净保险费。
被保险人的职业或工种变更之后,依照职业分类表其职业或工种变更之后在本合同拒保范围内,而未依前项约定通知我们的,如发生保险事故,我们不承担给付保险金责任。
 
7.4 合同内容变更
在本合同保险期间内,经您与我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由我们在电子保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立书面的变更协议。
 
7.5 联系方式变更
为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知,均视为已送达给您。
 
7.6 争议处理
本合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向人民法院提起诉讼。
释义
8.1 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
 
8.2 基本医疗保险
指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目,以及城乡居民大病保险等保障项目。
 
8.3 周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
 
8.4 我们认可的医
指中国境内(不含港澳台)国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的公立医院普通部(不含特需和国际医疗部),不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。
除上述医院以外,上海质子重离子医院也属于我们认可的医院。
 
8.5 专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
 
8.6 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。原位癌不在保障范围内。
若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤,经手术治疗或病理检查确诊的,以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期;未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。
 
8.7 原位癌
是指恶性肿瘤局限于上皮内尚未突破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。
若被保险人发生了本合同约定的原位癌,经手术治疗或病理检查确诊的,以手术病理取材或病理活检取材日期为原位癌确诊日期;未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为原位癌确诊日期。
 
8.8 必需且合理
指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件:
(1)该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范,采用了通行治疗方法;
(2)医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用,类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。
医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件:
①治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目;
②与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致;
③非为了医生或其他医疗提供方的方便;
④接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
对是否必需且合理由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由我们认可的医院或双方认可的医疗机构进行审核鉴定。
 
8.9 医疗费用
指被保险人住院期间实际发生的床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费(诊疗费)、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用和器官移植费
床位费:指被保险人住院期间使用的医院床位的费用(不包括单人病房、套房、家庭病床)。
重症监护室床位费:指住院期间被保险人因必需且合理的治疗目的而入住重症监护室产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施,相对封闭管理,符合重症监护病房(ICU)标准的单人或多人监护病房。
膳食费:指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人用品。
药品费:指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列中药类药品:(1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血宝胶囊,红桃K2口服液,十全大补丸,十全大补膏等;(2)部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等。
材料费:指在住院期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性敷料费用。
医生费(诊疗费):指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用。
治疗费:指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费,包括因清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、冷冻、激光、急救治疗、心肺复苏等而发生的治疗费,具体以所就诊医院的费用项目划分为准。
护理费:护理费是指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。包括各级护理、重症监护与专项护理费用。
检查化验费:指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目,包括实验室检查、病理检查、放射线检查、电子计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)、B超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查。
手术费用:指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等。
器官移植费:器官移植费是指经相关专科医生明确诊断,根据医学需要必须进行肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等。但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。
 
8.10 住院
指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床以及因休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院。
 
8.11 门急诊
指被保险人确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医疗机构的门急诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
 
8.12 与该次住院相同的原因
指与该次住院相同原因(包括同一疾病及其引发的并发症或者同一次意外伤害及其引发的并发症)导致门急诊治疗。
 
8.13 肾透析
指根据半透膜的膜平衡原理,使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换,从而达到治疗终末期肾病目的的治疗方式。
 
8.14 化学疗法
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗。
 
8.15 放射疗法
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱,在医院的专门科室进行的放疗。
 
8.16 免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答,并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内,协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
 
8.17 内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
 
8.18 靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
 
8.19 保险费约定交纳日
保险合同生效日在每月或每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。
 
8.20 毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
 
8.21 酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
 
8.22 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)使用伪造、变造驾驶证或其他非法途径获取的驾驶证,或驾驶证已过期失效;
(3)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(4)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(5)驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间;
(6)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
 
8.23 无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)未取得机动车行驶证;
(2)机动车被依法注销登记的;
(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
 
8.24 机动车
指以动力装置驱动或牵引,上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
 
8.25 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
 
8.26 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
 
8.27 先天性畸形、变形或染色体异
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
 
8.28 既往症
指在本合同生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
(1)本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(2)本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(3)本合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
 
8.29 中国境外
指中华人民共和国领土之外的地区。
 
8.30 未满期净保险
(1)您投保本合同的:
①交费方式为一次性交纳时:
等待期内,未满期净保险费=一次性交纳保险费×(1-35%);
等待期外,未满期净保险费=一次性交纳保险费×(1-35%)×[1-(n-m)/(保险期间日数-m)]。
n指本合同经过的生效日数,不足一日按一日计算;
m指您选择的保障计划中列明的等待期天数。
②交费方式为按月交纳时:
等待期内,未满期净保险费=累计交纳的保险费×(1-35%);
等待期外,未满期净保险费=等待期内累计交纳的保险费×(1-35%)+等待期外当月交纳的保险费×(1-35%)×(p/当月实际日数)。
p指距离下一个保险费约定交纳日的日数,不足一日按一日计算。
(2)您续保本合同的:
①交费方式为一次性交纳时:
未满期净保险费=保险费×(1-35%)×(1-n/保险期间日数)。
n指本合同经过的生效日数,不足一日按一日计算。
②交费方式为按月交纳时:
未满期净保险费=当月交纳的保险费×(1-35%)×(p/当月实际日数)。
p指距离下一个保险费约定交纳日的日数,不足一日按一日计算。
所在保险期间已发生保险金给付或保险费豁免,或已发生本合同约定的保险事故但我们尚未给付保险金或尚未豁免保险费,或本合同处于宽限期的,当期未满期净保险费均为零。
 
附件一:保障明细表
保障计划
保障计划一
保障计划二
等待期
90日
0日
恶性肿瘤或原
位癌医疗费用
保险金年度赔
住院及住院前后门急诊医疗费用保险金
300万元(三项合计)
300万元(三项合计)
特殊门诊医疗费用保险金
门诊手术医疗费用保险金
赔付比例
100%
100%
恶性肿瘤豁免保险费
豁免该保证续保期间
内剩余各期保险费
豁免该保证续保期间
内剩余各期保险费
恶性肿瘤确诊保险金的给付标准
1万元(限给付1次)
1万元(限给付1次)
注:本产品无免赔额,恶性肿瘤豁免保险费及恶性肿瘤确诊保险金责任的承担与上述赔付比例无关。
 
附件二:恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算示例
以下示例仅为展示计算逻辑用,请勿将数值作为实际治疗费用参考。投保人A为被保险人B(享有基本医疗保险,不享受公费医疗)投保本产品的保障计划一(恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额300万元,等待期90天,赔付比例为100%),保险期间为1年,自2019年1月1日零时起,至2019年12月31日二十四时止,保证续保期间为6年。被保险人在保险期间内确诊首次发生恶性肿瘤,其治疗情况具体如下:
单位:人民币元
保险责任
首次就诊
第二次就诊
第三次就诊
治疗时间
2019年4月5日至
2019年5月12日
2019年6月10日至
2019年9月10日
2019年10月3日至
2019年11月28日
治疗项目
因恶性肿瘤住院治疗
因恶性肿瘤门诊手术治疗
因恶性肿瘤质子重离子(放射疗法)及靶向药治疗
实际发生的医疗费用
23000
950000
2700000
保险责任范围内必需且合理的医疗费用
20000
880000
2600000
从基本医疗保险获得的费用补偿
0
150000
200000
已从其他商业医疗保险计划获得的医疗
费用补偿
5000
25000
30000
是否通过基本医疗保险获得费用补偿
则被保险人可获得的各项恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算方法如下:
(1)被保险人首次就诊实际发生的医疗费用为23000元,保险责任范围内的必需且合理的医疗费用为20000元,本次就诊的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算过程如下:
保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用:20000元;
保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿:0元;
保险期间内累计的未先行赔付扣除额:由于本次就诊被保险人享有基本医疗保险但未从基本医疗保险先行赔付,因此此次未先行赔付扣除额为8000元(为本次就诊必需且合理的医疗费用为20000元的40%),保险期间内累计的基本医疗保险未先行赔付扣除额为8000元;
保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿:5000元保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金:0元。
根据公式,本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为(保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用20000元–保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿0元-保险期间内累计的未先行赔付扣除额8000元–保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿5000元)×赔付比例100%-保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金0元=7000元
(2)被保险人第二次就诊实际发生的医疗费用为950000元,保险责任范围内的必需且合理的医疗费用为880000元,本次就诊发生的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算过程如下:
保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用:900000元(首次就诊20000元+第二次就诊880000元);
保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿:150000元(首次就诊0元+第二次就诊150000元);
保险期间内累计的未先行赔付扣除额:本次就诊被保险人已从基本医疗保险先行赔付获得医疗费用补偿150000元,因此此次未先行赔付扣除额为0元;保险期间内累计的基本医疗保险未先行赔付扣除额为8000元;
保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿:30000元(首次就诊5000元+第二次就诊25000 元)
保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金:首次就诊已给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金7000元。
根据公式,本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为(保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用900000元-保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿150000元-保险期间内累计的未先行赔付扣除额8000元-保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿30000元)×赔付比例100%-保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金7000元=705000元。
因此,此时本合同保险期间内累计的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为712000元(=7000元+705000元)<恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额3000000元,故我们向受益人给付本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为705000 元。
(3)被保险人第三次就诊实际发生的医疗费用为2700000元,必需且合理的医疗费用为2600000元,本次就诊的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算过程如下:
保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用:3500000元(首次就诊20000元+第二次就诊880000元+第三次就诊 2600000元);
保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿:350000元(首次就诊0元+第二次就诊150000元+第三次就诊 200000元);
保险期间内累计的未先行赔付扣除额:本次就诊被保险人已从基本医疗保险先行赔付获得医疗费用补偿200000元,因此此次未先行赔付扣除额为0元;保险期间内累计的基本医疗保险未先行赔付扣除额为8000元;
保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿:60000元(首次就诊5000元+第二次就诊25000元+第三次就诊30000元)
保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金:712000元(首次就诊已给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金7000元+第二次就诊已给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金705000元);
根据公式,本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为(保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用3500000元–保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿350000元–保险期间内累计的未先行赔付扣除额8000元-保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿60000元)×赔付比例100%-保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金712000元=2370000元。
本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金2370000元+保险期间内累计的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金712000元 =3082000元>恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额3000000元,故我们本次向恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金受益人给付的保险金为3000000元-712000元=2288000元。
因此,本合同保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为3000000元(=7000元+705000元+2288000 元)。
 
恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算汇总
单位:人民币元
就诊次序
首次就诊
第二次就诊
第三次就诊
从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿
0
150000
200000
该次就诊未先行赔付扣除额
8000
0
0
保险期间内累计的从其他商业医疗保险计划累计已获得的医疗费用补偿金额
5000
30000
60000
(1)保险期间内累计发生的保险责任范围内的必需且合理的医疗费用
20000
900000
3500000
(2)保险期间内累计的从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿
0
15000

35000

(3)保险期间内累计的未先行赔付扣除额
8000
8000
8000
(4)保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿
5000
30000
60000
(5)该次就诊前保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金
0
7000
712000
 
 
 
 
恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金=[(1)-(2)-((3)-(4)]×100%-(5)
7000
705000
2370000
保险期间内累计的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金
0
712000
3082000
是否超过恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额3000000元
实际每次支付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金
7000
705000
2288000
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