8 释义
8.1 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
8.2 基本医疗保险
指职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目,以及城乡居民大病保险等保障项目。
8.3 周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
8.4 我们认可的医院
指中国境内(不含港澳台)国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的公立医院普通部(不含特需和国际医疗部),不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。
除上述医院以外,上海质子重离子医院也属于我们认可的医院。
8.5 专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
8.6 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。原位癌不在保障范围内。
若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤,经手术治疗或病理检查确诊的,以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期;未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。
8.7 原位癌
是指恶性肿瘤局限于上皮内尚未突破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。
若被保险人发生了本合同约定的原位癌,经手术治疗或病理检查确诊的,以手术病理取材或病理活检取材日期为原位癌确诊日期;未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为原位癌确诊日期。
8.8 必需且合理
指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件:
(1)该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范,采用了通行治疗方法;
(2)医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用,类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。
医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件:
①治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目;
②与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致;
③非为了医生或其他医疗提供方的方便;
④接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
对是否必需且合理由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由我们认可的医院或双方认可的医疗机构进行审核鉴定。
8.9 医疗费用
指被保险人住院期间实际发生的床位费、重症监护室床位费、膳食费、药品费、材料费、医生费(诊疗费)、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用和器官移植费。
床位费:指被保险人住院期间使用的医院床位的费用(不包括单人病房、套房、家庭病床)。
重症监护室床位费:指住院期间被保险人因必需且合理的治疗目的而入住重症监护室产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施,相对封闭管理,符合重症监护病房(ICU)标准的单人或多人监护病房。
膳食费:指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人用品。
药品费:指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列中药类药品:(1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血宝胶囊,红桃K2口服液,十全大补丸,十全大补膏等;(2)部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等。
材料费:指在住院期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性敷料费用。
医生费(诊疗费):指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用。
治疗费:指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费,包括因清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、冷冻、激光、急救治疗、心肺复苏等而发生的治疗费,具体以所就诊医院的费用项目划分为准。
护理费:护理费是指住院期间由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。包括各级护理、重症监护与专项护理费用。
检查化验费:指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目,包括实验室检查、病理检查、放射线检查、电子计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)、B超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查。
手术费用:指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等。
器官移植费:器官移植费是指经相关专科医生明确诊断,根据医学需要必须进行肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等。但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。
8.10 住院
指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床以及因休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院。
8.11 门急诊
指被保险人确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医疗机构的门急诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
8.12 与该次住院相同的原因
指与该次住院相同原因(包括同一疾病及其引发的并发症或者同一次意外伤害及其引发的并发症)导致门急诊治疗。
8.13 肾透析
指根据半透膜的膜平衡原理,使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换,从而达到治疗终末期肾病目的的治疗方式。
8.14 化学疗法
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗。
8.15 放射疗法
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱,在医院的专门科室进行的放疗。
8.16 免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答,并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内,协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
8.17 内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
8.18 靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
8.19 保险费约定交纳日
保险合同生效日在每月或每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。
8.20 毒品
指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
8.21 酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
8.22 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)使用伪造、变造驾驶证或其他非法途径获取的驾驶证,或驾驶证已过期失效;
(3)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(4)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(5)驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销期间;
(6)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
8.23 无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)未取得机动车行驶证;
(2)机动车被依法注销登记的;
(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.24 机动车
指以动力装置驱动或牵引,上道路行驶的供人员乘用或用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
8.25 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
8.26 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
8.27 先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
8.28 既往症
指在本合同生效之前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
(1)本合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
(2)本合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
(3)本合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
8.29 中国境外
指中华人民共和国领土之外的地区。
8.30 未满期净保险费
(1)您投保本合同的:
①交费方式为一次性交纳时:
等待期内,未满期净保险费=一次性交纳保险费×(1-35%);
等待期外,未满期净保险费=一次性交纳保险费×(1-35%)×[1-(n-m)/(保险期间日数-m)]。
n指本合同经过的生效日数,不足一日按一日计算;
m指您选择的保障计划中列明的等待期天数。
②交费方式为按月交纳时:
等待期内,未满期净保险费=累计交纳的保险费×(1-35%);
等待期外,未满期净保险费=等待期内累计交纳的保险费×(1-35%)+等待期外当月交纳的保险费×(1-35%)×(p/当月实际日数)。
p指距离下一个保险费约定交纳日的日数,不足一日按一日计算。
(2)您续保本合同的:
①交费方式为一次性交纳时:
未满期净保险费=保险费×(1-35%)×(1-n/保险期间日数)。
n指本合同经过的生效日数,不足一日按一日计算。
②交费方式为按月交纳时:
未满期净保险费=当月交纳的保险费×(1-35%)×(p/当月实际日数)。
p指距离下一个保险费约定交纳日的日数,不足一日按一日计算。
所在保险期间已发生保险金给付或保险费豁免,或已发生本合同约定的保险事故但我们尚未给付保险金或尚未豁免保险费,或本合同处于宽限期的,当期未满期净保险费均为零。
附件一:保障明细表
保障计划
|
保障计划一
|
保障计划二
|
等待期
|
90日
|
0日
|
恶性肿瘤或原
位癌医疗费用
保险金年度赔
|
住院及住院前后门急诊医疗费用保险金
|
300万元(三项合计)
|
300万元(三项合计)
|
特殊门诊医疗费用保险金
|
门诊手术医疗费用保险金
|
赔付比例
|
100%
|
100%
|
恶性肿瘤豁免保险费
|
豁免该保证续保期间
内剩余各期保险费
|
豁免该保证续保期间
内剩余各期保险费
|
恶性肿瘤确诊保险金的给付标准
|
1万元(限给付1次)
|
1万元(限给付1次)
|
注:本产品无免赔额,恶性肿瘤豁免保险费及恶性肿瘤确诊保险金责任的承担与上述赔付比例无关。
附件二:恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算示例
以下示例仅为展示计算逻辑用,请勿将数值作为实际治疗费用参考。投保人A为被保险人B(享有基本医疗保险,不享受公费医疗)投保本产品的保障计划一(恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额300万元,等待期90天,赔付比例为100%),保险期间为1年,自2019年1月1日零时起,至2019年12月31日二十四时止,保证续保期间为6年。被保险人在保险期间内确诊首次发生恶性肿瘤,其治疗情况具体如下:
单位:人民币元
保险责任
|
首次就诊
|
第二次就诊
|
第三次就诊
|
治疗时间
|
2019年4月5日至
2019年5月12日
|
2019年6月10日至
2019年9月10日
|
2019年10月3日至
2019年11月28日
|
治疗项目
|
因恶性肿瘤住院治疗
|
因恶性肿瘤门诊手术治疗
|
因恶性肿瘤质子重离子(放射疗法)及靶向药治疗
|
实际发生的医疗费用
|
23000
|
950000
|
2700000
|
保险责任范围内必需且合理的医疗费用
|
20000
|
880000
|
2600000
|
从基本医疗保险获得的费用补偿
|
0
|
150000
|
200000
|
已从其他商业医疗保险计划获得的医疗
费用补偿
|
5000
|
25000
|
30000
|
是否通过基本医疗保险获得费用补偿
|
否
|
是
|
是
|
则被保险人可获得的各项恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算方法如下:
(1)被保险人首次就诊实际发生的医疗费用为23000元,保险责任范围内的必需且合理的医疗费用为20000元,本次就诊的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算过程如下:
保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用:20000元;
保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿:0元;
保险期间内累计的未先行赔付扣除额:由于本次就诊被保险人享有基本医疗保险但未从基本医疗保险先行赔付,因此此次未先行赔付扣除额为8000元(为本次就诊必需且合理的医疗费用为20000元的40%),保险期间内累计的基本医疗保险未先行赔付扣除额为8000元;
保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿:5000元保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金:0元。
根据公式,本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为(保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用20000元–保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿0元-保险期间内累计的未先行赔付扣除额8000元–保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿5000元)×赔付比例100%-保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金0元=7000元
(2)被保险人第二次就诊实际发生的医疗费用为950000元,保险责任范围内的必需且合理的医疗费用为880000元,本次就诊发生的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算过程如下:
保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用:900000元(首次就诊20000元+第二次就诊880000元);
保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿:150000元(首次就诊0元+第二次就诊150000元);
保险期间内累计的未先行赔付扣除额:本次就诊被保险人已从基本医疗保险先行赔付获得医疗费用补偿150000元,因此此次未先行赔付扣除额为0元;保险期间内累计的基本医疗保险未先行赔付扣除额为8000元;
保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿:30000元(首次就诊5000元+第二次就诊25000 元)
保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金:首次就诊已给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金7000元。
根据公式,本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为(保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用900000元-保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿150000元-保险期间内累计的未先行赔付扣除额8000元-保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿30000元)×赔付比例100%-保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金7000元=705000元。
因此,此时本合同保险期间内累计的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为712000元(=7000元+705000元)<恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额3000000元,故我们向受益人给付本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为705000 元。
(3)被保险人第三次就诊实际发生的医疗费用为2700000元,必需且合理的医疗费用为2600000元,本次就诊的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金的计算过程如下:
保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用:3500000元(首次就诊20000元+第二次就诊880000元+第三次就诊 2600000元);
保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿:350000元(首次就诊0元+第二次就诊150000元+第三次就诊 200000元);
保险期间内累计的未先行赔付扣除额:本次就诊被保险人已从基本医疗保险先行赔付获得医疗费用补偿200000元,因此此次未先行赔付扣除额为0元;保险期间内累计的基本医疗保险未先行赔付扣除额为8000元;
保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿:60000元(首次就诊5000元+第二次就诊25000元+第三次就诊30000元)
保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金:712000元(首次就诊已给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金7000元+第二次就诊已给付恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金705000元);
根据公式,本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为(保险期间内累计发生的必需且合理的医疗费用3500000元–保险期间内累计从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿350000元–保险期间内累计的未先行赔付扣除额8000元-保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿60000元)×赔付比例100%-保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金712000元=2370000元。
本次恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金2370000元+保险期间内累计的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金712000元 =3082000元>恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额3000000元,故我们本次向恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金受益人给付的保险金为3000000元-712000元=2288000元。
因此,本合同保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金为3000000元(=7000元+705000元+2288000 元)。
恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金计算汇总
单位:人民币元
就诊次序
|
首次就诊
|
第二次就诊
|
第三次就诊
|
从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿
|
0
|
150000
|
200000
|
该次就诊未先行赔付扣除额
|
8000
|
0
|
0
|
保险期间内累计的从其他商业医疗保险计划累计已获得的医疗费用补偿金额
|
5000
|
30000
|
60000
|
(1)保险期间内累计发生的保险责任范围内的必需且合理的医疗费用
|
20000
|
900000
|
3500000
|
(2)保险期间内累计的从基本医疗保险或公费医疗获得的费用补偿
|
0
|
15000
|
35000
|
(3)保险期间内累计的未先行赔付扣除额
|
8000
|
8000
|
8000
|
(4)保险期间内累计发生的从其他商业医疗保险计划等途径获得的费用补偿
|
5000
|
30000
|
60000
|
(5)该次就诊前保险期间内累计已给付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金
|
0
|
7000
|
712000
|
|
|
|
|
恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金=[(1)-(2)-((3)-(4)]×100%-(5)
|
7000
|
705000
|
2370000
|
保险期间内累计的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金
|
0
|
712000
|
3082000
|
是否超过恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金年度赔付限额3000000元
|
否
|
否
|
是
|
实际每次支付的恶性肿瘤或原位癌医疗费用保险金
|
7000
|
705000
|
2288000
|