京东安联臻爱无限医疗保险(2020版)-基本计划 —保险条款

该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

条款目录
  • 附加扩展承保特定既往病症医疗费用补偿保险条款(2021版)-京东安联财险

    • 总则
    • 保险责任
    • 责任免除
    • 保险期间
    • 保险金申领
    • 其他
    • 释义
京东安联财产保险有限公司

附加扩展承保特定既往病症医疗费用补偿保险条款(2021版)-京东安联财险

备案编号:(京东安联)(备-医疗保险)【2021】(附)039号

  • 1.附加保险合同订立
    本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)须附加于保险人主保险合同使用。除另有约定外,本附加合同的保险金受益人为被保险人本人。
  • 2.保险责任
    若被保险人首年投保时完全符合健康告知,且在保险期间因符合本附加合同约定的特定既往病症(见释义9.1),经医疗机构(见释义9.2)诊断必须住院(见释义9.3)治疗的,保险人对于需被保险人个人支付的、必需且合理的(见释义9.4)住院医疗费用因与该次住院相同原因而接受的门急诊治疗费用(见释义9.5),保险人在扣除本保险单载明的免赔额后,依照保险单上载明的比例补偿。住院医疗费用包括床位费(见释义9.6)、膳食费(见释义9.7)、护理费(见释义9.8)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费(见释义9.9)、治疗费(见释义9.10)、药品费(见释义9.11)、手术费(见释义9.12)。
    保险人对本项的医疗费用累积给付金额以保险单载明的特定既往病症医疗费用保险金额为限,当保险人全年累积给付金额达到保险单载明的特定既往病症医疗费用保险金额时,保险人对被保险人在本附加合同下的保险责任终止。
  • 3.责任免除
    主保险合同中所有责任免除条款(如适用)除第一部分的第5)项和第9)项以外,均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加合同有相抵触之处,则应以本附加合同为准。
    一、任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,或具备下列情形/行为的,保险人不承担补偿责任:
    (一)不符合本附加合同约定的特定既往疾病
    1.保险单载明的保险合同生效日前的2年(含)内,存在以下任一情形:
    (1)已被诊断且住院治疗的疾病(但因急性胃肠炎/单次发作已痊愈的肺炎/上呼吸道感染住院不在此限);
    (2)因任何疾病已持续或间断进行药物治疗30天(含)以上;
    2.投保前曾患有如下疾病,或投保前存在以下任一行为/症状:
    (1)恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤、严重贫血(血红蛋白<60克/升)、慢性阻塞性肺病、糖尿病、溃疡性结肠炎、乙型肝炎或乙肝病毒携带者、肝硬化、肝功能衰竭、肾脏疾病、脑卒中(脑中风、脑出血、脑梗塞)、老年性痴呆、脑瘫、精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计-分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、HIV病毒感染、艾滋病、克隆病、溃疡性结肠炎、心肌梗塞、慢性肾功能不全、器官移植术;
    (2)伴有边界不清或不规则的甲状腺结节、乳房(乳腺)结节、肺部结节或毛玻璃影;
    (3)其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变(重度不典型增生);
    (4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成如下六项基本日常生活活动中的三项(含)以上:洗澡、进食、移动(从一个房间到另一个房间)、行动(上下床或上下轮椅)、穿衣、如厕。
    (二)生育相关的治疗费用
    1.怀孕(含宫外孕)、产前产后检查、分娩(含剖腹产);
    2.被保险人助孕、妊娠(包括异位妊娠)、流产(含任何原因所导致的流产和人工流产)、分娩(含剖腹产)、不孕不育、人工受孕、男女生育控制、输精管切除术、避孕、绝育手术、绝育恢复手术、性别转换等治疗和手术,及由以上原因导致的并发症的相关医疗费用;性障碍治疗、伟哥及其他用于提高性功能的药物费用。
    (三)不符合本附加合同约定的医疗费用
    1.无本附加合同约定医疗机构主治医生处方和院外购药原因说明的院外自购药品费用;
    2.本附加合同约定医疗机构外产生的医疗费用(持本条款约定医疗机构主治医生处方和院外购药原因说明的院外购药费用不在此限);
    3.任何滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂;
    4.本附加合同约定医疗机构医生开具的超过30天部分的药品费用;
    5.未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
    6.不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用)。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
    7.在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
    8.在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;
    9.在康复科、康复病床、健康中心、天然治疗所、康复院入住;或接受康复治疗;
    10.在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心、戒酒中心入住;
    11.被保险人住院体检;
    12.被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
    13.整形手术、美容、变性手术、矫形、视力矫正手术、屈光不正、牙科治疗、牙齿修复;
    14.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及所有非处方医疗器械(本附加合同约定医疗机构医生认为治疗必不可少的不在此限);
    15.因预防、康复、保健型或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;
    16.包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
    17.精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复所产生的费用;
    18.被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;
    19.被保险人因职业病(见释义9.13)产生的医疗费用;
    20.各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用;
    21.各种健康检查,功能医学检查(包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析)费用,免疫费用,出于行政或管理事务目的(包括但不限于与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查)发生的检查费用,旅行和宾馆住宿费用,预防保健(包括但不限于保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、疾病普查)费用,本保险合同另有约定属于保险责任范围内的不在此限;
    22.非处方药品和设备,戒烟戒酒药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗老化药物、美容用品、维生素、矿物质等营养保健药品和食品、营养滋补类中草药;本保险合同另有约定属于保险责任范围内的不在此限;
    23.各种自用的按摩保健和治疗用品:颈托(急救中使用的颈托不在此限)、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带、钢头颈、矫正器具、药带、药枕、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
    二、被保险人在下列期间发生的医疗费用,保险人也不承担补偿保险金责任:
    (一)被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定被保险人已受该病毒感染);
    (二)被保险人进行各种车辆表演、车辆竞赛期间。
  • 4.保险期间
    除另有约定外,本附加合同的“保险期间”同主保险合同一致。
  • 5.保险金申请
    保险金申请人向保险人申请补偿保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的有关材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担补偿保险金的责任
    1)被保险人完整填写的索赔申请表并签名确认;
    2)被保险人的身份证复印件;
    3)监护人的身份证复印件及与被保险人的关系证明复印件(未成年人适用);
    4)既往体检报告、既往病历及检查报告;
    5)本次医疗资料原件,如门诊/住院病历、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、检查检验单据、社会医疗保险结算单、第三方保险公司结算单等;
    6)其它与本项索赔有关的证明文件;
    7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
    在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外,保险人有权在法律允许情况下,要求尸检。此类检验费用由保险人承担。
    6.不保证续保
    本附加合同为不保证续保合同,保险期间届满,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,并经保险人同意,交纳保险费,获得新的保险合同。
  • 7.本附加合同效力终止
    本附加合同所附属的主保险合同效力终止,本附加合同效力即行终止。主保险合同无效,本附加合同亦无效。
    8.其他条款的适用
    保险合同中,本附加合同与主保险合同或其它附加条款不一致之处,以本附加合同约定为准;本附加合同未尽之
    处,以主保险合同约定为准。
  • 9.释义
    9.1特定既往病症
    必须完全符合下列所有内容:
    1、保险单载明的保险合同生效日前的2年(含)内,不存在以下任一情形:
    1)已被诊断且住院治疗的疾病(但因急性胃肠炎/单次发作已痊愈的肺炎/上呼吸道感染住院不在此限);
    2)因任何疾病已持续或间断进行药物治疗30天(含)以上;
    2、投保前未曾患有如下疾病,或投保前不存在以下任一行为/症状:
    1)恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤、严重贫血(血红蛋白<60克/升)、慢性阻塞性肺病、糖尿病、溃疡性结肠炎、乙型肝炎或乙肝病毒携带者、肝硬化、肝功能衰竭、肾脏疾病、脑卒中(脑中风、脑出血、脑梗塞)、老年性痴呆、脑瘫、精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计-分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、HIV病毒感染、艾滋病、克隆病、溃疡性结肠炎、心肌梗塞、慢性肾功能不全、器官移植术;
    2)伴有边界不清或不规则的甲状腺结节、乳房(乳腺)结节、肺部结节或毛玻璃影;
    3)其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变(重度不典型增生);
    4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成如下六项基本日常生活活动中的三项(含)以上:洗澡、进食、移动(从一个房间到另一个房间)、行动(上下床或上下轮椅)、穿衣、如厕。
    9.2医疗机构
    是指在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)合法的二级(含)以上公立医院,或保险人认可的,根据法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
    1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗;
    2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的住院医生主诊;
    3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备;
    4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
    9.3住院
    是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续。
    9.4必需且合理的
    1)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
    对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
    2)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
    2.1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
    2.2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
    2.3)由本附加合同约定医疗机构医生开具的处方药;
    2.4)非试验性的、非研究性的项目;
    2.5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
    对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
    9.5门急诊治疗费用
    指住院治疗前(含住院当日)7日(含)和出院后(含出院当日)30日(含)内的门急诊治疗费用。
    9.6床位费
    指被保险人使用的医院床位的费用。
    9.7膳食费
    指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人用品
    9.8护理费
    指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
    9.9检查检验费
    指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
    9.10治疗费
    指以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
    9.11药品费
    指实际发生的合理且必要的由本附加合同约定医疗机构医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列中药类药品:
    1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血宝胶囊,红桃K口服液,十全大补丸,十全大补膏等;
    2)部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等;
    3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
    9.12手术费
    指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用
    9.13职业病
    指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
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