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京东安联财产保险有限公司

附加个人住院和特定重大疾病特殊门诊医疗费用补偿保险条款(2020通用版)-京东安联财险
注册号:C00005032522020041600181
1.附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款仅接受完全符合健康调查问卷所列全部内容的自然人作为被保险人的投保申请,投保人应如实填写健康调查问卷,未如实填写健康调查问卷任一项目的,将直接影响保险人决定是否承保,并将导致保险人依法解除保险合同,不承担赔偿责任的后果。
2.保险责任
(一)一般医疗保险金
在保险期间内,若被保险人因遭受主合同所约定的意外伤害,或在等待期(见释义12.1)后因初次出现症状(见释义12.2)或体征(见释义12.3)且确诊罹患疾病,在境内(见释义12.4)医疗机构(见释义12.5)接受治疗的,保险人按下列约定补偿保险金:
1.住院医疗费用
被保险人经医疗机构诊断必须住院(见释义12.6)治疗的,保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用(见释义12.7),保险人在扣除保险单载明的免赔额后,依照保险单载明的补偿比例赔付。住院医疗费用包括床位费(见释义12.8)、膳食费(见释义12.9)、护理费(见释义12.10)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费(见释义12.11)、治疗费(见释义12.12)、药品费(见释义12.13)、手术费(见释义12.14)。
2.6种重大疾病的特殊门诊医疗费用
被保险人在医疗机构接受针对6种重大疾病的特殊门诊治疗的,保险人对于本附加条款约定6种重大疾病特殊门诊保险金补偿项目范围内需被保险人个人支付的、必需且合理的6种重大疾病特殊门诊医疗费用,在扣除保险单载明的免赔额后,依照保险单载明的补偿比例赔付。
本项责任承保的6种重大疾病特殊门诊保险金补偿项目范围包括:
1)恶性肿瘤门诊治疗:包括化学疗法(见释义12.15)、放射疗法(见释义12.16)、肿瘤免疫疗法(见释义12.17)、肿瘤内分泌疗法(见释义12.18)、肿瘤靶向疗法(见释义12.19)治疗费用;
2)急性心肌梗塞手术后门诊行血管造影、冠状动脉增强CT检查(冠脉CTA)、心脏导管检查;
3)脑中风后遗症手术后门诊行头颅CT检查、脑血管造影检查;
4)重大器官移植术或造血干细胞移植术后门诊行抗排异治疗;
5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)后门诊行血管造影术、心肌灌注扫描;
6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)门诊肾透析治疗。
保险人对住院医疗费用和6种重大疾病特殊门诊医疗费用的累积补偿之和以保险单载明的一般医疗保险金的保险金额为限,当保险人全年累积补偿金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人在本一般医疗保险金项下的保险责任终止。
(二)重大疾病医疗保险金
在保险期间内,若被保险人因遭受主合同所约定的意外伤害导致罹患本附加条款约定的一种或多种重大疾病,或在等待期后因初次出现症状或体征且确诊罹患本附加条款约定的一种或多种重大疾病(见释义12.20),在境内医疗机构接受治疗的,保险人首先按照上述“一般医疗保险金”的约定补偿一般医疗保险金,当保险人累积补偿金额达到一般医疗保险金的保险金额后,保险人依照下列约定补偿医疗保险金:
1.住院医疗费用
被保险人经医疗机构诊断必须住院治疗的,保险人对于本附加条款约定重大疾病住院医疗保险金补偿项目范围内需被保险人个人支付的、必需且合理的住院医疗费用依照保险单载明的补偿比例赔付。
重大疾病住院医疗保险金补偿项目范围包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。
2.6种重大疾病的特殊门诊医疗费用
被保险人在医疗机构接受针对6种重大疾病的特殊门诊治疗的,保险人对于本附加条款约定6种重大疾病门诊保险金补偿项目范围内需被保险人个人支付的、必需且合理的6种重大疾病门诊医疗费用,依照保险单载明的补偿比例赔付。
本项责任承保的6种重大疾病特殊门诊保险金补偿项目范围包括:
1)恶性肿瘤门诊治疗:包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用;
2)急性心肌梗塞手术后门诊行血管造影、冠状动脉增强CT检查(冠脉CTA)、心脏导管检查;
3)脑中风后遗症手术后门诊行头颅CT检查、脑血管造影检查;
4)重大器官移植术或造血干细胞移植术后门诊行抗排异治疗;
5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)后门诊行血管造影术、心肌灌注扫描;
6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)门诊肾透析治疗。
保险人对重大疾病住院医疗费用和6种重大疾病特殊门诊医疗费用的累积补偿之和以保险单载明的重大疾病医疗保险金的保险金额为限,当保险人全年累积补偿金额达到本项保险金额时,保险人对被保险人在本附加险下的全部保险责任终止。
 
3.免赔额
(一)本附加条款所指免赔额均指年免赔额,指在本附加条款保险期间内,应由被保险人自行承担,本附加条款不予补偿的部分。被保险人从商业保险或其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
(二)若被保险人在等待期后经医疗机构初次确诊罹患本附加条款约定的重大疾病且在境内医疗机构接受治疗的或因主要诊断为甲状腺疾病而接受住院治疗的,对于自确诊重大疾病或甲状腺疾病之日起所发生的符合本附加条款约定的重大疾病或甲状腺疾病医疗费用,保险人在补偿保险金时,不再扣除免赔额。
(三)免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定,并在保单中载明。
(如同一次住院中涉及重大疾病确诊之日前后的医疗费用的,则对于该次住院所发生的符合本附加条款约定的医疗费用,保险人在补偿保险金时,不再扣除免赔额。)
 
4.补偿原则和标准
(一)本附加条款适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本附加条款的约定进行补偿。社保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。
(二)若被保险人以参加社会医疗保险身份投保,但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的,则保险人按照保险单载明的比例进行补偿。
(三)若投保人和保险人另有约定,则对于被保险人实际发生的医疗费用,保险人按照另行约定并在保险单中载明的条件和方式进行补偿。
5.责任免除
主保险合同中所有责任免除条款(如适用)除第一部分的第5)项和第9)项以外,均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
一、任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,或具备下列情形/行为的,保险人不承担补偿责任:
(一)故意行为
1)投保人或被保险人的故意行为;
2)自杀,故意自伤,斗殴,醉酒,服用、吸食或注射毒品。
(二)既往疾病及未如实告知疾病
1)先天性疾病(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
2)被保险人在初次投保或非连续投保前所患的既往病症(见释义12.21)及其并发症;
3)初次投保或非连续投保前被保险人已经患有的未如实告知的疾病或症状。
(三)生育相关的治疗费用
1)怀孕(含宫外孕)、产前产后检查、分娩(含剖腹产);
2)被保险人助孕、妊娠(包括异位妊娠)、流产(含任何原因所导致的流产和人工流产)、分娩(含剖腹产)、不孕不育、人工受孕、男女生育控制、输精管切除术、避孕、绝育手术、绝育恢复手术、性别转换等治疗和手术,及由以上原因导致的并发症的相关医疗费用;性障碍治疗、伟哥及其他用于提高性功能的药物费用。
(四)不符合条款约定的医疗费用
1)无主治医生处方和院外购药原因说明的院外自购药品费用;
2)本附加条款约定医疗机构外产生的医疗费用(持本条款约定医疗机构主治医生处方和院外购药原因说明的院外购药费用不在此限);
3)任何滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂;
4)医生开具的超过30天部分的药品费用;
5)未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
6)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用);挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况,但遵医嘱到外院接受临时治疗的不在此限;
7)在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
8)在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;
9)在康复科、康复病床、健康中心、天然治疗所、康复院入住;或接受康复治疗;
10)在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心、戒酒中心入住;
11)被保险人住院体检;
12)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的不在此限;
13)整形手术、美容、变性手术、矫形、视力矫正手术、屈光不正、牙科治疗、牙齿修复;
14)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及所有非处方医疗器械(医生认为治疗必不可少的不在此限);
15)因预防、康复、保健型或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;
16)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
17)精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复所产生的费用;
18)被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;
19)被保险人因职业病(见释义12.22)产生的医疗费用;
20)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。
二、被保险人在下列期间发生的医疗费用,保险人也不承担补偿保险金责任:
1)自本附加条款等待期内(续保无等待期规定)罹患的疾病或出现的症状;
2)等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;
3)被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定被保险人已受该病毒感染);
4)被保险人进行各种车辆表演、车辆竞赛期间。
6.保险金额和保险费
保险金额是保险人承担补偿保险金责任的最高限额。本附加条款的一般医疗保险金额和重大疾病医疗保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
7.保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
保险期间内,被保险人因本合同所约定的意外伤害、疾病或重大疾病在医院接受住院治疗或特殊门诊治疗与检查,且在合同终止日治疗仍未结束的,对于该次住院延续至本合同终止日次日起30日内发生的住院医疗费用,本公司仍在本合同的保险责任范围内承担补偿保险金的责任;对于该次住院延续至本合同终止日次日起30日后发生的住院医疗费用,本公司不再承担补偿保险金的责任
 
8.非保证续保
本附加合同保险期间届满时,投保人可向保险人申请投保本产品,交纳保费后重新获得新的保险合同。新的合同不计算等待期。
本附加合同为非保证续保合同,投保人获得新的本合同须经保险人审核同意,请投保人投保前充分理解此产品因盈利偏离预期导致保险人停售或调整产品的可能性。保险人评估投保人的新合同申请时,有权根据医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况及被保险人年龄对费率等进行调整。在投保人接受费率调整的前提下,保险人方可为投保人办理新合同办理手续。
本附加合同保险期间届满时,如下情形保险人将不再接受投保人重新投保新单的申请:1)被保险人的年龄超过保单载明的最高重新投保年龄;2)本保险合同统一停售;3)保险人根据自身的风险评估原则,审核不同意重新投保。
9.保险金申请
保险金申请人向保险人申请补偿保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担补偿保险金的责任
1)被保险人完整填写的索赔申请表并签名确认;
2)被保险人的身份证复印件;
3)监护人的身份证复印件及与被保险人的关系证明复印件(未成年人适用);
4)既往体检报告、既往医疗病历及检查报告;
5)本次医疗资料原件,如门诊/住院病历、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、检查检验单据、社会医疗保险结算单、第三方保险公司结算单等;
6)其它与本项索赔有关的证明文件;
7)若保险金申请人委托他人申请等,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外,保险人应有权在法律允许情况下,要求尸检。此类检验费用由保险人承担。
10.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
 
11.其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
12.释义
12.1等待期
以保单约定时间为准。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担补偿保险金的责任
12.2症状
指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。
12.3体征
指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。
12.4境内
指中华人民共和国大陆地区,不含香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾省。
12.5医疗机构
是指在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)合法的二级(含)以上公立医院,或保险人认可的,根据法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗,
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
12.6住院
是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续。
1)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
2.1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
2.2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
2.3)由医生开具的处方药;
2.4)非试验性的、非研究性的项目;
2.5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
12.7必需且合理的住院医疗费用
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
12.8床位费
指被保险人使用的医院床位的费用。
12.9膳食费
指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人用品。
12.10护理费
指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
12.11检查检验费
指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
12.12治疗费
指以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。
12.13药品费
指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品,免疫功能调节类药品,美容及减肥类药品,预防类药品,以及下列中药类药品:
1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品,如花旗参,冬虫草,白糖参,朝鲜红参,玳瑁,蛤蚧,珊瑚,狗宝,红参,琥珀,灵芝,羚羊角尖粉,马宝,玛瑙,牛黄,麝香,西红花,血竭,燕窝,野山参,移山参,珍珠(粉),紫河车,阿胶,阿胶珠,血宝胶囊,红桃K口服液,十全大补丸,十全大补膏等;
2)部分可以入药的动物及动物脏器,如鹿茸,海马,胎盘,鞭,尾,筋,骨等;
3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。
12.14手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用
12.15化学疗法
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本附加条款所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗,服用药物等方式的化疗。
12.16放射疗法
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本附加条款所指的放疗为被保险人根据医嘱,在医院的专门科室进行的放疗。
12.17肿瘤免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答,并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内,协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本附加条款所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监管总局批准用于临床治疗。
12.18肿瘤内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本附加条款所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监管总局批准用于临床治疗。
12.19肿瘤靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本附加条款所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监管总局批准用于临床治疗。
12.20重大疾病
指符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术,共计一百种,重大疾病的名称和定义如下:
序号
疾病名称
释义
1
恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
2
急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。
须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
3
脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
4
重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
5
冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
6
终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
7
多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
8
急性或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
9
良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
10
慢性肝功能衰竭失代偿期
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
11
脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
12
深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
13
双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
14
双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
(3)视野半径小于5度。
15
瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
16
心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
17
严重阿尔茨海默症
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
18
严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
19
严重帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
(1)药物治疗无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
20
严重III度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
21
严重原发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
22
严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
23
语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
24
重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
(2)外周血象须具备以下三项条件:
①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;
②网织红细胞<1%;
③血小板绝对值≤20×109/L。
25
主动脉手术
指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
26
胰腺移植
指因胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术(供体必须是人体器官)。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。
27
埃博拉病毒感染
指埃博拉病毒感染导致的出血性发热。埃博拉病必须经国家机关认可的有合法资质的传染病专家确诊,并须满足下列全部条件:
(1)埃博拉病毒的存在必须经过实验室检查证实;
(2)存在皮肤粘膜出血,呕血,咯血,便血或血尿等临床表现;
(3)感染埃博拉病毒并出现出血性发热持续三十(30)天以上,且持续出现并发症。
单纯实验室诊断但没有临床出血表现的不在保障范围内。
28
丝虫病所致象皮肿
指因丝虫感染导致淋巴阻塞,出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较键肢增粗30%以上,日常生活不能自理。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。
29
主动脉夹层血肿
指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。在本定义中,主动脉指胸主动脉及腹主动脉而非其旁支。诊断必须由专科医生及检验结果证实,检验包括电脑扫描,磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明,并有必要进行紧急修补手术。
30
克雅氏病(CJD、人类疯牛病)
一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病,大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等等。疯牛病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。
疑似诊断不作为理赔依据。
31
破裂脑动脉瘤夹闭手术
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。
32
经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染
指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且满足下列全部条件:
(1)被保险人等待期后因输血而感染HIV;
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉;
(3)受感染的被保险人不是血友病患者。
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在保障范围内。我们保留获得使用被保险人的所有血液样本的权利,并对这些样本进行独立检验。
我们承担本项疾病责任不受合同“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
33
原发性硬化性胆管炎
指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。须经逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮胆管造影(PTC)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:
(1)总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP>200U/L;
(2)持续性黄疸病史;
(3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等导致的继发性硬化性胆管炎不在保障范围内。
34
特发性慢性肾上腺皮质功能减退
指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须明确诊断,符合所有以下诊断标准:
(1)血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定大于100pg/ml;
(2)血浆和尿游离皮质醇及尿17羟皮质类固醇、17酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;
(3)促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
35
系统性红斑狼疮-(并发)III型或以上狼疮性肾炎
系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合WHO诊断标准定义III型或III型以上狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围內。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
I型 微小病变型
II型 系膜病变型
III型 局灶及节段增生型
IV型 弥漫增生型
V型 膜型
VI型 肾小球硬化型
36
严重类风湿性关节炎
指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等)。类风湿性关节炎须明确诊断,并已达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件:
(1)晨僵;
(2)对称性关节炎;
(3)类风湿性皮下结节;
(4)类风湿因子滴度升高;
(5)X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。
37
重症急性坏死性筋膜炎
是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足以下所有条件:
(1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
(2)病情迅速恶化,有脓毒血症表现;
(3)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。
38
急性坏死性胰腺炎开腹手术
指为治疗急性坏死性胰腺炎,实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。
为治疗因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎的开腹手术不在保障范围内。
39
系统性硬皮病
一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。本病症须经本公司认可医院的专科医生明确诊断,并须满足下列全部条件:
(1)由活检和血清学证据支持;
(2)疾病已经影响到肺脏、心脏或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一:
①肺脏:已造成肺脏纤维化,并同时出现肺动脉高压和肺心病;
②心脏:心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级;
③肾脏:已造成肾脏损害,并出现肾功能衰竭。
局限性硬皮病、嗜酸细胞筋膜炎和CREST综合征不在保障范围内。
美国纽约心脏协会分类标准心功能IV级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
40
慢性复发性胰腺炎
指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作,导致胰腺进行性破坏,并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。断层扫描(CT)证实胰腺存在广泛钙化,且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗6个月以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。
酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。
41
严重肌营养不良症
指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。且须满足下列全部条件:
(1)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
我们承担本项疾病责任不受本合同中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
42
严重克隆病(Crohn’s病)
克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
43
严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断,并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。
44
溶血性链球菌引起的坏疽
包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,已经立刻进行了手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。
45
因职业关系导致的HIV感染
被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或职业需要处理血液或其它体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)。必须满足下列全部条件:
(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于下列限定职业范围内的职业;
(2)血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;
(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液人类免疫缺陷病毒(HIV)阴性和/或人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阴性;
(4)必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在人类免疫缺陷病毒(HIV)或人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体。
限定职业:
医生和牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护工、医生助理和牙医助理、救护车工作人员、助产士、消防队员、警察、狱警。
我们承担本项疾病责任不受合同“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
46
脊髓灰质炎
脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同所称“脊髓灰质炎”仅指脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情形。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
若无因此感染而导致麻痹性瘫痪的事实结果,以及其它病因所致的麻痹,例如格林巴利综合征则不属于本合同所指的脊髓灰质炎。
47
植物人状态
指由于严重颅脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑或脑干严重损害,并导致意识丧失和中枢神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态,且植物人状态须已持续30天以上。
因酗酒或者药物滥用导致的植物人状态不在保障范围内。
48
非阿尔茨海默病所致严重痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
49
严重冠状动脉粥样硬化性心脏病(严重冠心病)
指根据冠状动脉造影检查结果确诊的三支主要血管(左冠状动脉主干和右冠状动脉,或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)。前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
50
多发性硬化
指中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化症必须由我们认可的医院的神经专科医生确诊。诊断须包括:永久的运动及感觉功能障碍必须不间断地持续至少六个月,必须有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的客观证据,如腰穿、听觉诱发反应、视觉诱发反应和MRI检查的典型改变。
以下不在保障范围内:
德韦克综合症
其他脱髓鞘疾病
51
全身性(型)重症肌无力
重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足下列全部条件:
(1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
52
严重原发性心肌病
指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达IV级),且有相关住院医疗记录显示IV级心功能衰竭状态持续至少一百八十天。该疾病索赔时须要经心内科专科医生做出明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病以及由于酒精和药物滥用导致的心肌病不在保障范围内。
美国纽约心脏协会分类标准心功能IV级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
53
慢性呼吸功能衰竭终末期肺病
慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,必须由呼吸专科医师确认并符合下列所有条件:
(1)休息时出现呼吸困难;
(2)动脉氧分压(PaO2)<50mmHg;
(3)动脉血氧饱和度(SaO2)<80%;
(4)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。
54
严重心肌炎
指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到纽约心脏学会心功能分级状态分级IV级,且需持续至少90天。
美国纽约心脏协会分类标准心功能IV级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
55
肺淋巴管肌瘤病
指一种弥漫性肺部疾病,主要病理改变为肺间质、支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生,同时需满足下列全部条件:
(1)经组织病理学诊断;
(2)CT显示双肺弥漫性囊性改变;
(3)血气提示低氧血症,动脉血氧分压(PaO2)持续<50mmHg。
56
侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)
该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的,需要本公司认可的医院的专科医生诊断并提供病理与血液检测以支持诊断。
57
Ⅲ度房室传导阻滞
指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞,不能正常地传到心室的心脏传导性疾病须满足下列所有条件:
(1)心电图显示房室搏动彼此独立,心室率<50次/分钟;
(2)出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现;
(3)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能,且已经放置心脏起搏器。
58
感染性心内膜炎
是指由感染性微生物导致的心脏内膜炎症,并须符合下列所有条件:
(1)血液细菌培养结果呈阳性,证明感染性微生物的存在;
(2)感染性心内膜炎导致最少中度的心脏瓣膜关闭不全(即返流部分面积达20%或以上)或中度的心脏瓣膜狭窄(即心脏瓣膜面积为正常值的30%或以下);
(3)感染性心内膜炎的诊断及瓣膜受损的严重程度必须由本公司认可医院的心脏病专科注册医生确定,并提供超声心动图或放射影像学检查结果报告以支持诊断。
59
肝豆状核变性(Wilson's disease)
威尔逊氏病是一种可能危及生命的铜代谢疾病,以铜沉积造成的渐进性肝功能损害及╱或神经功能恶化为特征。必须由本公司认可医院的专科注册医生通过肝脏活组织检查结果确定诊断并配合螯合剂治疗持续至少6个月。
60
肺源性心脏病
指由于各种胸肺及支气管病变而继发的肺动脉高压,最后导致以右室肥大为特征的心脏病。须经呼吸专科医生确诊,且必须同时满足如下诊断标准:
(1)左心房压力增高(不低于20个单位);
(2)肺血管阻力高于正常值3个单位(Pulmonary Resistance);
(3)肺动脉血压不低于40毫米汞柱;
(4)肺动脉楔压不低于6毫米汞柱;
(5)右心室心脏舒张期末压力不低于8毫米汞柱;
(6)右心室过度肥大、扩张,出现右心衰竭和呼吸困难。
61
肾髓质囊性病
肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求:
(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;
(2)肾功能衰竭;
(3)诊断须由肾组织活检确定。
我们承担本项疾病责任不受本合同中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
62
严重继发性肺动脉高压
继发性肺动脉压力持续增高,导致右心室肥厚,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级。诊断需要由心脏科专家确诊,并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过40mmHg。
美国纽约心脏协会分类标准心功能IV级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
所有先天性心脏疾病直接或间接引起的肺动脉高压也不在保障责任范围内。
63
进行性核上性麻痹
一种隐袭起病、逐渐加重的神经系统变性疾病。本疾病必须由本公司认可医院的神经科专科医生确诊,并须满足下列所有条件:
(1)步态共济失调;
(2)对称性眼球垂直运动障碍;
(3)假性球麻痹,表现为构音障碍和吞咽困难。
64
失去一肢及一眼
因疾病或意外伤害导致单眼视力丧失及任何一肢自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
单眼视力丧失指单眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
(3)视野半径小于5度。
被保险人在3周岁之前因疾病导致单眼视力丧失不在保障范围内。
65
嗜铬细胞瘤
是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤,并分泌过多的儿茶酚胺类,嗜铬细胞瘤的诊断必须由本公司认可医院的内分泌专科医生确定,并且已经接受手术以切除肿瘤。
66
小肠移植
指因肠道疾病或外伤,已经实施了在全身麻醉下进行的小肠的异体器官移植手术。此手术必须由本公司认可医院的专科医生认为是医学上必需的情况下进行。
67
颅脑手术
被保险人确已实施全麻下的开颅手术(不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术)。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
68
严重自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死,进而发展为肝硬化。必须满足所有以下条件:
(1)高γ球蛋白血症;
(2)血液中存在高水平的自身免疫抗体,如ANA(抗核抗体)、SMA(抗平滑肌抗体)、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体;
(3)肝脏活检证实免疫性肝炎;
(4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
69
骨髓纤维化
一种因纤维组织取代正常骨髓从而导致贫血、白血球及血小板含量过低及脾脏肿大的疾病。申请理赔时,被保险人须已经接受输血治疗至少六个月,并且每个月至少一次。骨髓纤维化的诊断必须由我们认可医院的专科医师作出。理赔时需提供骨髓穿刺检查诊断报告。
70
严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉积症
因获得性或继发性原因或导致双肺肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病。理赔时须满足下列所有条件:
(1)支气管镜活检或开胸肺活检病理检查证实肺泡内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质;
(2)被保人因中重度呼吸困难或低氧血症而实际已行全身麻醉下的全肺灌洗治疗。
71
严重慢性缩窄性心包炎
由于慢性心包炎症导致心包广泛瘢痕粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞使心脏和大血管根部受压,致使心脏舒张充盈受限而产生血液循环障碍。
被保险人被明确诊断为慢性缩窄性心包炎且必须满足以下条件之一:
(1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,并持续180天以上;
(2)实际接受了以下任何一种手术路径的心包剥脱或心包切除手术。
胸骨正中切口;双侧前胸切口;左前胸肋间切口。
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。
美国纽约心脏协会分类标准心功能IV级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
72
胆道重建手术
指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在本公司认可医院的专科医生认为是医疗所需的情况下进行。
胆道闭锁并不在保障范围内。
73
细菌性脑脊髓膜炎后遗症
指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变,且导致永久性神经损害,持续90天以上,并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水的损害,且上述症状持续90天以上仍无改善迹象。
74
斯蒂尔病Still's Disease
斯蒂尔病须满足下列全部条件:
(1)因该病引致广泛性关节破坏,以致需要进行髋及膝关节置换;
(2)由本公司认可医院的风湿病专科医生确诊。
75
重症手足口病
是由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。重症手足口病必须符合下列全部条件:
(1)本公司认可医院的专科医生诊断为手足口病;
(2)伴有所列危重并发症之一:脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎;
(3)接受了住院治疗。
76
严重结核性脑膜炎
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。需满足以下全部条件:
(1)出现颅内压明显增高,表现头痛、呕吐和视乳头水肿;
(2)出现部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态;
(3)视力减退、复视和面神经麻痹。
(4)昏睡或意识模糊;
77
川崎病
为一种病因不明的系统性血管炎。本合同仅对诊断性检查证实川崎病并发动脉瘤或其他心血管异常并且实际接受了手术治疗的情况予以理赔。
78
严重肠道疾病并发症
严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,满足以下所有条件:
(1)至少切除了三分之二小肠;
(2)完全场外营养支持三个月以上。
79
雷伊氏综合症(严重瑞氏综合征)
指急性脑病合并肝脂肪变性和线粒体功能障碍,可有上呼吸道感染和水痘,而后出现持续性呕吐,谵妄,木僵,癫痫,昏迷;肝脏肿大,肝功能异常,肝脂肪变性。此诊断需由本公司认可医院的专科医生确诊,并且肝脏活检结果显示脂肪变性,电子显微镜下显示独特的线粒体形态学改变。
80
严重骨髓异常增生综合征
骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆增生异常的疾病,表现为无效造血、难治性血细胞减少,有转化为急性髓系白血病的风险。被保险人根据外周血和骨髓活检被明确诊断为骨髓增生异常综合征,并且满足以下所有条件:
(1)FAB分类为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);
(2)根据“骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统(IPSS-R)”积分≥3,属于中危及以上组。
81
冠状动脉血管成形术(冠状动脉粥样斑块切除术)
是指有心绞痛等心脏不适症状,经过血管造影技术检查证实同时存在两支(其中一支为左冠状动脉主干、左前降支或左回旋支)或更多支的冠状动脉血管发生严重的狭窄(狭窄程度在70%以上),需要并且已实施冠状动脉粥样斑块切除术以改善血管的血流状况。索赔时必须提供血管造影的影像资料、报告、手术记录和病历。
82
骨生长不全
是指一种胶原病,特征为骨易碎,骨质疏松和易骨折。主要临床特点包括:发展迟缓、多发性骨折、进行性脊柱后侧凸及听力损害。该病种的检查必须依据身体检查,家族史,X线检查和皮肤活检报告资料确诊。
83
严重癫痫
本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及MRI、PET、CT等影相学检查做出。理赔时必须提供6个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作,或者已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。
除外:
-热性惊厥
-没有全身性发作的失神发作(癫痫小发作)
84
疾病或外伤所致的智力障碍
因严重头部外伤或疾病造成被保险人智力低常(智力低于常态)。根据智商(IQ)智力低常分为轻度(IQ50-70);中度(IQ35-50);重度(IQ20-35)和极重度(IQ<20)。根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力量表)检测证实。智商的检测必须由本公司认可的专职心理测验工作者进行,心理检测工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书。
理赔时必须满足下列全部条件:
(1)造成被保险人智力低常的严重头部外伤或疾病(以诊断日期为准)发生在被保险人五周岁以后。
(2)由儿科专科的主任医师级别的医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常;
(3)本公司认可的专职合格心理检测工作者做的心理检测证实被保险人智力低常IQ<50(中度、重度或极重度);
(4)被保险人的智力低常自诊断确认日起持续180天以上。
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自体造血干细胞移植
指由于患者自身骨髓造血功能异常或为了达到治疗肿瘤的目的,采集患者自己的一部分造血干细胞,分离并深低温保存,再回输给患者使患者的造血功能和免疫功能重新恢复的一种治疗方法。此治疗必须由通过本公司认可医院的专科医生认为是医学上必需的情况下进行。
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婴儿进行性脊肌萎缩症
该病是累及脊髓前角细胞及延髓运动核的神经元退行性变性病,在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍,伴随肌肉无力和延髓机能障碍。
该病必须经由本公司认可医院的神经科医师通过肌肉活检而确诊。理赔时必须提供肌肉活检的病理报告。
其它类型的脊肌萎缩症如Ⅱ型中间型进行性脊肌萎缩症,Ⅲ型少年型脊肌萎缩症(Kugelberg-Welander氏病)不在本保障范围之内。
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因器官移植导致的人类免疫缺陷病毒感染
指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒(HIV),且须满足下列全部条件:
(1)在保障起始日或复效日之后,被保险人因治疗必需而实施器官移植,并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒;
(2)提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具的此次因器官移植感染人类免疫缺陷病毒,属于医疗事故的报告,或者法院终审裁定为医疗事故并且不准上诉;
(3)提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照;
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在保障范围内。
我们承担本项疾病责任不受合同“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。
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亚急性硬化性全脑炎
是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢性感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足以下所有条件:
(1)脑电图存在周期性复合波、脑脊液r-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高;
(2)被保险人出现运动障碍,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
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严重面部烧伤
指面部烧伤程度为Ⅲ度,即全层皮肤烧伤,包括表皮、真皮和皮下组织,且Ⅲ度烧伤的面积达到面部表面积的80%或者80%以上。
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进行性多灶性白质脑病
是一种亚急性脱髓鞘性脑病,常常发现于免疫缺陷的病人。必须根据脑组织活检以及本公司认可医院的神经专科医生的确诊。
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艾森门格综合征
因心脏病导致的严重肺动脉高血压及右向左分流。诊断必须由心脏专科医生经超声心动图和心导管检查证实及需符合以下所有标准:
(1)平均肺动脉压高于40mmHg;
(2)肺血管阻力高于3mm/L/min(Wood单位);
(3)正常肺微血管楔压低于15mmHg。
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风湿热导致的心脏瓣膜疾病
本保障须满足下列所有条件:
(1)经由本公司认可的儿科专科医生根据已修订的Jones标准诊断证实罹患急性风湿热。
(2)因风湿热所导致一个或以上最少轻度心脏瓣膜关闭不全(即返流部份达20%或以上)或狭窄的心瓣损伤(即心脏瓣面积为正常值的30%或以下)。有关诊断必须由本公司认可医院的的心脏专科医生根据心瓣功能的定量检查证实。
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脊髓小脑变性症
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。必须符合所有以下条件:
(1)脊髓小脑变性症必须由本公司认可医院的神经专科医生诊断,并有以下证据支持
①影像学检查证实存在小脑萎缩;
②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常;
(2)被保险人运动功能严重障碍,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
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多处臂丛神经根性撕脱
由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱,所造成的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失。该病必须由本公司认可医院的专科医生确诊,并且有完整的电生理检查结果证实。
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原发性脊柱侧弯的矫正手术
指被保险人因原发性脊柱侧弯,在本公司认可医院实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于先天性脊柱侧弯以及其他疾病或意外导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不属于本保障责任。
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弥漫性血管内凝血
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血,需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗,被保人已经接受ICU重症监护病房的治疗,诊断必须由专科医生的确诊。
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严重出血性登革热
它涵盖了登革出血热世界卫生组织3期或4期的定义,需要登革休克综合症的明确证据和登革热感染的确认,以及登革热确诊血清学检测;并满足所有下列条件:
(1)持续高烧的历史(至少两天),
(2)轻微或严重出血表现,
(3)血小板减少症(小于等于100000每立方毫米),
(4)浓血症(haemotocrit增加了20%或更多)
(5)血浆渗漏(即胸水,腹水或低蛋白血症等)
(6)登革休克综合征(DSS),由专科医生证实,并满足以下标准:
①低血压(小于80毫米汞柱)或窄脉冲压力(20毫米汞柱或更小)
②组织低灌注,如冷,皮肤湿冷,尿少,或代谢性酸中毒。


WHO分期标准:
第一期:发烧伴随有非特异性体质症状:血压带试验阳性是唯一出血现象。
第二期:第一期加上有自发性出血。
第三期:已呈现循环衰竭现象,如:脉搏弱、脉搏压变窄,血压变低,伴随有皮肤湿冷,坐立不安。
第四期:严重休克,血压脉搏量不到。
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败血症导致的多器官功能障碍综合症
多器官功能障碍指败血症导致的并发症,一个或多个器官系统生理功能障碍,因该疾病住院至少96小时,并至少满足以下一条标准:
(1)呼吸衰竭,需要进行气管插管机械通气
(2)凝血血小板计数<50x10³/微升
(3)肝功能不全,胆红素>6mg/dl或>102µmol/L
(4)需要用强心剂
(5)昏迷格拉斯哥昏迷评分(GCS)<=9
(6)肾功能衰竭,血清肌酐>300μmol/L或>为3.5mg/dl或尿量<500ml/d
附加标准,也必须满足:
•败血症有血液和影像学检查证实
•住院重症监护病房最低96小时
•器官功能障碍维持至少15天
败血症引起的MODS的诊断应由专科医生证实。非败血症引起的MODS不在保障范围内
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Brugada综合征
由本公司认定医院的心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现,明确诊断为Brugada综合征。经医生判断认为医疗必须并且已安装永久性心脏除颤器。
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脑型疟疾
恶性疟原虫严重感染导致的脑病或脑型疟疾,以昏迷为主要特征。脑型疟疾的诊断须由本公司认可医院的专科医生确认,且外周血涂片存在恶性疟原虫。
其他明确病因导致的脑病不在保障范围内。
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