该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

安盛天平财产保险有限公司

安盛天平旅行个人人身意外伤害保险条款-安盛天平
(安盛天平)(备-意外)【2014】(主)70号

重要提示

    在本公司提供保险保障之前,为避免您不能从此保险合同项下获得保险金的风险,您和所有被保险人应在投保单中如实披露所有您知道的(或应该知道的),关乎本公司承保决定的重要事实。

在您支付了保险单中规定的总保险费之后,本保险根据本保险合同的规定,就保险期间内发生的属于保险责任的保险事故根据您的保险单中所列明的您选择的保险计划,以约定的保险金额为限予以赔付,请认真阅读本条款特别是责任免除以及保险责任的有关规定,充分了解保障范围。

本保险合同所规定的保险责任是基于您在作为合同一部分的投保单中所提供的信息签发的。请仔细阅读保险合同,若其中包含任何不正确的信息,请立即告知本公司,否则您可能在索赔时无法获得保险金,并且/或者您的保险合同可能会被宣布无效,而只获得您保险期间内所支付的无息保险费。若您在保险合同签发之后提供给本公司的信息和先前提供的信息有重要差别,本公司可能会根据您提供的新信息重新核保,提供保障。若您在本保险合同签发后10个工作日内未联系本公司,本公司将默认为您在投保单中提供的信息是完整无误的。

一般而言您将在本公司签发出保险合同后的三天内收到本保险合同。您在收到本保险合同之后享有10个工作日的审阅期以审阅本保险合同。若您在审阅期内决定本保险合同不适合您的需求,您可以以书面形式明确告知本公司将该保险合同取消,并在审阅期内将您的AXA紧急救援卡和保险合同以邮递(以寄出邮戳为准)、归还给本公司的业务人员或直接交还本公司的方式归还本公司。若在此期间内您并未提出任何索赔,本公司将无息退还您所付的保险费,同时对于审阅期内发生的承保事故所致的任何费用本公司不负责赔偿。本审阅期不适用于期限小于一年的保险合同,也不适用于续保的保险合同。

您的保险如何运作

您的保险合同是您和本公司之间订立的具有法律效力的合同文件,包括:

1. 您提交给本公司的投保书;

2. 被保险人所作的任何声明;

3. 本保险条款;

4. 保险单(包括保险利益明细表);

5. 保险凭证;

6. 任何附属协议或附加合同;

7. 任何批单和/或特别条款。

以上所有文档将共同组成本合同,并按同一合同解释方式加以理解,任何部分中出现的字句或表述在保险合同中任何其它地方出现时均应表达同样的意义。

在本公司收到保险费并确认承保后,您将可根据本条款的规定享有您的保险单中所述的保险利益,以保险单和/或批单中所列的保险金额为限。

 

第一章: 基本条款

保险责任期限

本合同的生效日以保险单所载的生效日期为准,保险单满期日和保险费到期日均以该日期计算。

本公司在本合同项下承担任何保险责任须以投保人一次缴付本合同的全部保险费或按双方约定的其他方式缴付保险费且本公司同意承保为前提。本公司应签发保险单作为承保的凭证。

本合同的保险期间以保险单上载明的期限为准。二十四小时为一日,以北京时间为准。

1. 单次旅程投保

本公司对各被保险人的保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准:

1) 保险单中列明的生效日期;

2) 在本合同的有效期内被保险人离开其境内日常居住地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常居住地所在的市级行政区域之外的旅行目的地;

3) 在本合同的有效期内被保险人离开其境内日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常工作地所在的市级行政区域之外的旅行目的地。

本公司对各被保险人的保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准:

1) 保险单中列明的保险期满日

2) 在本合同的有效期内该被保险人结束该次旅行后直接返回至其境内的日常居住地所在的市级行政区域;

3) 在本合同的有效期内该被保险人结束该次旅行后直接返回至其境内的日常工作地所在的市级行政区域。

 

对于任何出境后不返回中国的单程旅程,本公司对各被保险人的保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准:

1) 该被保险人抵达最终目的地所在的市级行政区域后二十四小时;

2) 保险单中列明的保险期满日。

被保险人在达最终目的地前在每一途经国家或地区的停留时间不得超过三十天。

 

2. 保险期间为一年

本公司对各被保险人的保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准:

1) 保险单中列明的生效日期;

2) 在本合同的有效期内任何被保险人每次离开其境内日常居住地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常居住地所在的市级行政区域之外的旅行目的地;

3) 在本合同的有效期内任何被保险人每次离开其境内日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常工作地所在的市级行政区域之外的旅行目的地。

本公司对各被保险人的保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准:

1) 保险单中列明的保险期满日

2) 在本合同的有效期内该被保险人结束该次旅行后直接返回至其境内的日常居住地所在的市级行政区域;

3) 在本合同的有效期内该被保险人结束该次旅行后直接返回至其境内的日常工作地所在的市级行政区域;

4) 自前述保险责任开始时间起到投保单所载的最长承保天数止(含始日与终日)。

 

保障期间的自动延长

如任何被保险人于本合同有效期内因不可抗力的原因,包括但不限于

1. 旅行期间原计划搭乘的公共交通工具的原定行程因恶劣的天气情况、自然灾害等不可抗力不可避免的延误;

2. 该被保险人因罹患疾病或遭受意外事故而致严重身体伤害入住当地医院并因此而导致其旅程延长;

而本合同的保险期间已届满并逾期,在被保险人提供相应证明材料的前提下,本公司将按合理情况及需要免费自动延长本合同的保险期间,最长可至保险单上所载的天数届满或该被保险人旅程结束(以先发生者为准)。

 

保险金额

本合同所称的保险金额是指保险单上所载与相关保险责任相对应的保险金额,若该金额经本合同其他条款或批注修正而发生变更,则以变更后的金额为保险金额。

 

投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人,对被保险人有保险利益的其他人。

被保险人

本合同投保时的被保险人可以为一人或数人,但最多不超过四人(含四人),以投保单上所载的为准。被保险人的投保年龄必须符合投保单所载的年龄要求。任何情形下,本保险不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员,或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。

若本合同项下的被保险人按本合同其他条款的约定而发生减少,则应以该条款约定为准,本公司将书面通知投保人。

 

被保险人的减少

本公司将按以下约定减少本合同项下的被保险人:

1. 若本公司因承保风险发生重大变更而不接受某被保险人继续成为本合同的被保险人或投保人申请减少某被保险人,则自其被取消被保资格之时起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人,其被保资格将于当日二十四时丧失。除本合同另有约定外,本公司将退还按日计算的该被保险人项下相应的未满期保险费。但对于按保险年度计收保险费的被保险人,如果对该被保险人的实际保障期间不满一年,本公司将根据下表约定比例退还已收取的该被保险人的保险费:

 

已经过的保险期间

退还已付保险费

不超过2 个月

60%

不超过3 个月

50%

不超过4 个月

40%

不超过5 个月

30%

不超过6 个月

25%

超过6 个月

0%

 

2. 当保险期间为一年时,则自某一被保险人达到本合同投保单上所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日的二十四时起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。

 

3. 若被保险人身故或本合同项下对被保险人的累计给付金额达到保险单所载该被保险人所对应的保险金额,则自其身故之日起或于本合同项下对其累计给付金额达其保险金额之日起,本公司对该被保险人的保险责任终止,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。

 

受益人

    本保险合同的受益人包括:

1. 身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,被保险人应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享用受益权。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

 

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2) 受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知本公司,由本公司在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,本公司不承担任何责任。投保人变更身故保险金受益人时须经被保险人同意。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

 

2. 意外事故残疾、意外事故烧伤保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的意外事故残疾、意外事故烧伤保险金的受益人为被保险人本人。

 

年龄的确定与错误的处理

被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合投保单所载的年龄要求。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若申报的被保险人的年龄不真实,则按照以下规定处理:

 

1. 若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较高,则本公司有权更正并要求投保人补交差额的保险费;若被保险人已发生保险事故,本公司将根据正确年龄的保险费率,计算实际缴付的保险费所能购买的保险金额。

2. 若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较低,则所有多缴保险费将无息退还,而所购买的保险金额维持不变。

3. 若按被保险人的周岁年龄,根据本公司的核保规则不能承保,则本公司有权解除本合同或取消相应被保险人的被保险人资格,并按约定无息退还相应已缴付的保险费。

 

住所或通讯地址的变更

投保人的住所或通讯地址有变更时,应于变更发生十天内书面通知本公司。投保人不作上述通知时,本公司按本合同所载的最后住所或通讯地址所发送的通知,均视为已送达投保人。

 

合同内容变更

投保人在本合同有效期内,可根据本合同规定申请变更合同内容,经本公司同意并记录及在保险合同上批注后生效。任何经纪人或代理商均无权修订或放弃本保险合同的任何条款。

若某被保险人身故,则本公司不接受本合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

 

保险费的缴付

除非经事先约定并经本公司书面批准,保险费必须在保险单、续保批单、临时保险合同或批单所约定之保险合同生效日期(“生效日期”)或者起保日、续保日之前,全额付清给本公司(或本公司指定的中介)。

 

保险费可用人民币或其他货币支付,具体根据您的国别及您选择的承保区域以及在保险生效前现行有效的外汇管理制度而确定。

您支付的货币种类将在您的保险单中注明。

若应付保险费未能在上述生效日期或之前,全额付清给本公司(或本公司指定的的中介),则保险合同或批单将被视为未生效,本公司在任何情况下均不支付任何保险金。在其后收到的任何付款均不能使该保险合同或批单重新产生效力,但经事先约定并经本公司书面批准,应付保险费需迟于上述生效日收到且为保险公司接受的除外。

但在任何情况下,发生索赔(包括在约定宽限期内发生索赔)时,本公司有权要求投保人先补缴该被保险人该保险年度应缴而未缴的保险费,然后再对该索赔进行处理。

 

宽限期

仅当保险期间为一年时,若投保人依约定分期缴付保险费,则除首期保险费外,每次保险费到期日起三十天内为宽限期。

 

续保

仅当保险期间为一年时,投保人可于每个保险期间届满时或之前,向本公司缴付续保保险费以示续保,若本公司同意且投保人已缴付续保期保险费,则本合同将于下一个保险期间持续有效。本合同可按上述续保方式续保至所有被保险人均已达到本合同投保单上所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日。

若本公司已明确拒绝续保,则本公司将无息退还已缴付的续保保险费。

在对本保险合同续保前,每一被保险人必须通知本公司在前一保险期间内已意识到的任何疾病或身体缺陷或衰弱现象。

 

告知义务及合同的效力

投保人或被保险人对于本公司询问的告知事项应据实说明。

1. 若因故意未履行如实告知义务,足以直接影响本公司决定是否同意承保本合同或提高保险费率的,无论当时保险事故是否发生,本公司有权按照相关法律规定解除本合同,并不退还保险费。对于本合同解除前所发生的保险事故,本公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。若上述故意未履行如实告知义务仅直接影响本公司决定是否同意承保某一被保险人,则其被保资格将被取消;对于取消其被保资格前所发生的保险事故,本公司不承担任何保险责任。

 

    2. 若因重大过失未履行如实告知义务,足以直接影响本公司决定是否同意承保本合同或提高保险费率的,无论当时保险事故是否发生,本公司有权按照相关法律规定解除本合同,并无息退还保险费。若上述因重大过失未履行如实告知义务仅直接影响本公司决定是否同意承保某一被保险人,则该被保险人被保资格将被取消,本公司将无息退还该被保险人相应部分的保险费。若因重大过失未履行如实告知义务,对于本合同解除前或取消被保资格前所发生的保险事故有严重影响的,本公司对该保险事故不承担任何保险责任。

 

    3. 若未履行如实告知义务足以直接影响本公司决定是否提高保险费率的,而本公司同意继续承保的,投保人应向本公司补缴自本合同的生效日起累计增加的保险费及其利息。

【注】利息按本合同约定的利率计算。

 

合同的解除

1. 对于保险期间不足一年的短期保障保单, 投保人只能于保险责任生效日期向本公司书面申请撤销本合同。如果投保人在生效日前,由于不可抗力而取消保单,而且其也不会就本保险合同约定提出索赔,本公司将全额退还其曾支付的保费。如果投保人在生效日前,由于不可抗力以外的原因而取消保单,本公司将在扣除15%管理费后退还被保险人所交的保费。如果在生效日当日或之后取消保单,保费不再退还。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

1. 保险合同解除申请书;

2. 保险合同原件;

3. 保险费交付凭证;

4. 投保人和被保险人身份证明;

5. 不可抗力的情况证明。

 

2. 对于保险期间为一年的保单,投保人可于本合同有效期内至少提前三十天以书面形式向本公司申请退保,但本公司已根据本保险合同约定给付保险金的除外。本合同将于书面通知列明的合同终止日二十四时终止。退保时本公司将按照下表的比例退还投保人于本合同项下已缴付的保险费:

 

已经过的保险期间

退还已付保险费

不超过两 个月

60%

不超过三 个月

50%

不超过四 个月

40%

不超过五个月

30%

不超过六个月

25%

超过六 个月

0%

 

    投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

1) 保险合同解除申请书;

2) 保险合同原件;

3) 保险费交付凭证;

4) 投保人和被保险人身份证明;

3. 如本合同所承保的危险程度增加,影响到本公司同意承保的基础,本公司可于本合同有效期内提前三十天以书面通知投保人解除合同,本合同将于该书面通知列明的合同终止日二十四时终止。该书面通知由专人或以挂号或其它类似邮寄方式送至投保人的住所地址或通讯地址,本公司将退回按日计算的未满期保险费。

 

合同效力的终止

本合同发生下列情况之一时将会自动终止:

1. 当保险期间为一年时,所有被保险人达到本合同投保单上所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日;

2. 保险期间届满,投保人无意续保或本公司不接受本合同续保;

3. 当保险期间为一年时,本合同的应缴保险费于宽限期过后仍未缴交;

4. 本合同因其他条款所列情况而终止。

注:在1或2项所提及的情况下,本合同效力于该保险单满期日二十四时自动终止。在3项所提及的情况下,本合同效力于该保险费到期日二十四时自动终止。

 

保险事故的通知

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知本公司。如因索赔申请人故意或者重大过失未及时通知本公司,而导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的损失部分不承担给赔偿责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

 

证明文件和索赔申请

若发生保险事故,索赔申请人向本公司提出索赔时,应填写索赔申请书,并                 提供以下证明和资料原件予本公司,以申请本合同项下保险金。

1. 保险合同;

2. 被保险人的身份证明;

3. 被保险人的旅行证明文件;

4. 公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或本公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明或其他相关类似证明(如适用);

5. 若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件(如适用);

6. 二级以上(含二级)医院或本公司认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人伤残或烧伤程度鉴定书(如适用);

7. 索赔申请人的身份证明;

8. 索赔申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

9. 若索赔申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;

10. 本公司公布的理赔指南中规定的其他资料。

若索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明,则应提供法律认可的其他有关证明资料,以提出索赔申请。

索赔申请人未能提供有关材料,导致本公司无法核实该申请的真实性的,本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

本公司在收到索赔申请人的赔偿请求及完整的索赔资料后,将及时作出核定。情形复杂的,如无法在法律规定的时限内作出核定,则双方同意适当延长,但延长的时限最长不超过三十天。

本公司应当将核定结果通知索赔申请人;对属于保险责任的,在与索赔申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。本保险合同对给付保险金的期限有约定的,本公司应当按照约定履行给付保险金的义务。本公司依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

本合同项下的相关索赔申请人向本公司请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

补充索赔证明和资料的通知

如果本公司认为索赔申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将会及时一次性通知索赔申请人补充提供。

 

先行赔付义务

本公司自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,将会根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付的数额后,将会支付相应的差额。

 

身体检查及司法鉴定

在申请索赔期内,本公司有权要求被保险人作身体检查或提供有关的检验报告。如被保险人身故,本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。

 

保险金结算汇率

理赔时,如需由外币转换为人民币支付,则本公司在支付保险金时所适用的汇率以费用发生日当日中国人民银行公布的人民币汇率中间价为准。

 

欺诈

未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向本公司提出赔偿或者给付保险金请求的,本公司有权解除合同,并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的,本公司有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故的原因或者夸大损失程度的,本公司对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前款规定的,致使本公司支付保险金或者支出费用的,应当按本合同约定的利率有息退回或者赔偿。

 

争议的处理

本合同的订立、效力、解释、执行及合同争议的解决、均受中华人民共和国(“中国”)法律管辖。

被保险人与本公司之间由保险合同引起的或与保险合同有关的任何争议,协商不成的,可按下述方式之一解决:

1. 中国国际经济贸易仲裁委员会上海分会,按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。该仲裁应按照中华人民共和国的法律和惯例执行。仲裁裁决是终局的,对双方均有约束力。或者

2. 具有司法管辖权的法院裁判。

被保险人与本公司在保险合同签署时应确定上述之一的方式作为争议解决方式。如果没有特别约定,则第二种方式为本合同默认的仲裁方式。

 

法律适用

本合同及其附加合同均适用中华人民共和国法律。

 

其他事项

1. 遵从条件

被保险人或代表他/她的任何人完全遵守和履行在本保险单中规定的所有条款和条件,完成和遵从与其相关的事项,将是本公司在本保单项下承担任何赔付责任的前提条件。

 

2. 合理注意

被保险人或被保险成员应行为谨慎且尽合理注意,以防止及避免保险事故、意外伤害、疾病及损失的发生。

 

3. 赔付后的公司权力

本公司有权以被保险人或被保险成员的名义代表其对任何法律诉讼进行抗辩并支付赔偿,且有权为维护本公司自身利益对本保单承保事项自费向有关第三方进行追偿并以此目的自主指派律师。如被保险人、被保险成员发生死亡,本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定并自行承担相应的费用。

 

4. 不可转让

本保险合同不可转让。本公司不接受任何对本保险合同进行诸如信托、托管、抵押、转让等的交易。

 

5. 笔误

本公司所发生的笔误不应使原应有效的保险责任失效,也不应使原应无效的保险责任有效。

第二章: 保险责任

若本保险责任项下的承保项目在保险单上或批注项内未载明,则该承保项目的保险责任不发生效力。

本公司在本条款 1、2、3项下对任一被保险人给付的各项保险金累计金额以保险单所载的该被保险人的保险金额为最高限额。

1. 意外事故身故保险金

在本合同有效期内,任何被保险人在旅行期间遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十天内因该意外事故为直接单独原因身故的,本公司按保险单上所载该被保险人相应的保险金额给付意外事故身故保险金予身故保险金受益人,对该被保险人的保险责任终止。

在本合同有效期内,任何被保险人在旅行期间因遭受意外事故且自该意外事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,本公司按保险单上所载该被保险人相应的保险金额给付身故保险金予身故保险金受益人。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后三十日内退还本公司给付的身故保险金。本保单不承保因被保险人失踪而假设的意外死亡。

若该被保险人于身故前曾领有本条款第2至第3项的保险金给付,则其意外事故身故保险金为扣除该二项内任何已给付保险金后的余额

 

2. 意外事故残疾保险金

任何被保险人于本合同有效期内,在旅行期间遭遇意外事故,且自事故发生之日起一百八十天内致成《人身保险伤残评定标准》(中保协发[2013]88号,见附件,全文同)(行业标准)所列伤残程度等级之一者,则本公司以保险合同所载的保险金额为基数,按该伤残程度等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。若自该意外伤害事故发生之日起180日内治疗仍未结束的,按第180日的身体情况进行伤残程度等级鉴定,本公司据此给付伤残保险金。

若被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时,按《人身保险伤残评定标准》对各处伤残程度分别进行评定。如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用《人身保险伤残评定标准》条文两条以上(含)或者同一条文两次以上(含)进行评定。本公司按最终评定的伤残程度等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

若被保险人因该意外伤害事故所致的残疾合并本合同成立后发生的其他残疾,按《人身保险伤残评定标准》可评定为更高等级的伤残程度,则本公司按该更高等级的伤残程度给付伤残保险金,但本合同成立后发生的其他残疾,视同已给付伤残保险金,将予以扣除。

 

3. 意外事故烧伤保险责任

意外烧伤保险金:任何被保险人于本合同有效期内,在旅行期间遭遇意外事故致烧伤,本公司将按所附《人身保险伤残评定标准》所列烧伤程度等级之一者,则本公司以保险合同所载的保险金额为基数,按该烧伤程度等级对应的保险金给付比例给付烧伤保险金。

若被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上烧伤时,按《人身保险伤残评定标准》对各处伤残程度分别进行评定。如果几处烧伤等级不同,以最重的烧伤等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上烧伤等级相同,烧伤等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的烧伤,不应采用《人身保险伤残评定标准》条文两条以上(含)或者同一条文两次以上(含)进行评定。本公司按最终评定的烧伤程度等级对应的保险金给付比例给付烧伤保险金。

若被保险人因该意外伤害事故所致的烧伤合并本合同成立后发生的其他烧伤,按《人身保险伤残评定标准》可评定为更高等级的烧伤程度,则本公司按该更高等级的烧伤程度给付烧伤保险金,但本合同成立后发生的其他烧伤,视同已给付烧伤保险金,将予以扣除。

 

4. 公共交通工具意外保险金给付

在本合同有效期内,若任何被保险人在旅行期间以乘客身份(不包括被保险人本人作为公共交通工具的驾驶员、操作人员或机组成员)搭乘公共交通工具时遭遇本合同约定的意外事故,且自意外事故发生之日起一百八十天内因该意外事故为直接且单独的原因导致上述1、2、3项下的保险责任,本公司将以本合同保险单上所载的相应保险金额按上述1、2、3项下的保险金给付方式给付被保险人。

 

5. 意外抚恤金给付

在本合同有效期内,任何被保险人在旅行期间遭受意外事故,并自事故发生之日起一百八十天内因该意外事故为直接单独原因身故的,本公司按保险单上所载该被保险人相应的保险金额额外给付意外抚恤金予身故保险金受益人。

若该被保险人为同一旅行自愿投保由本公司承保的多种综合保险(不包括团体保险),且在不同保障产品中有相同保险利益的,则本公司仅按其中保险金额最高者做出赔偿。

第三章: 责任免除
除保险单中明确约定承保的之外,任何在下列期间发生的或由下列原因造成的保险事故,本公司不负任何赔偿责任:
 
1. 战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;侵略、外敌行为、敌对(不论是否宣战)、内战、叛乱、革命、起义、军事行动或篡权、受任何政府或国家权力机构的指挥对财产的没收或国有化或征用或毁坏或破坏的、暴乱骚乱。
 
2. 任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;电离辐射或来自任何辐射核燃料或来自由燃料燃烧产生的任何核废料所致的放射能污染,放射性有毒爆炸、或其他任何爆炸性核装置或其核部件的危险物质。
 
3. 投保人的故意行为;或被保险人自致伤害或自杀(无论当时神志是否清醒)。
 
4. 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。
 
5. 被保险人参与执行军警任务或以执法者身份执行任务。
 
6. 被保险人因从事违法犯罪的活动或因拒捕而导致的伤害;以及因遭受司法当局拘禁或被判入狱期间。
 
7. 被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间。被保险人因精神错乱或失常而导致的意外。
 
8. 被保险人酒后驾车、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具。被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具。
 
9. 被保险人未遵医嘱或医生开具的处方,私自服用、涂用、或注射药物。
 
10. 被保险人罹患性病或性传播疾病,包括艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定病人已受该病毒感染)。
 
11. 被保险人置身于任何飞机或空中运输工具(以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外) 期间。
 
12. 受保前已存在之病症或未向本公司声明并由本公司书面接受被保险人的既往身体状况。
 
13. 在执业医师认定为不适于旅行的情况下,被保险人仍继续旅行;
 
14. 被保险人参与任何职业体育活动、竞赛或任何设有奖金或报酬的体育运动。
 
15. 被保险人进行赛马、各种车辆表演、车辆竞赛、特技表演。
 
16. 被保险人参加速度性比赛(除徒步外)、摩托车赛和竞赛、乘风滑翔、滑翔、跳伞、探勘地上坑洞运动、飞行(除作为付费乘客搭乘民用或商用航班)。
 
17. 被保险人受雇于商业船只;于海军、空军服军役;职业性操作或测试任何种类交通工具;
 
18. 被保险人从事石油挖掘,采矿,空中摄影,处理爆炸物,森林砍伐,建筑工地现场施工,交通运输司乘、搬运、装卸,水上作业,二级或以上的高处作业(以中华人民共和国国家标准GB3608—83 为准)的职业活动。
 
19. 被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、食物中毒、美容手术、外科整形手术、细菌或病毒感染(但因意外伤害致有伤口而发生感染者除外)。

第四章: 释义     

       本合同所称的意外事故:

指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。为避免疑义,任何情形导致的猝死均不属于本保险合同承保的意外事故。

 

本合同所称的意外伤害:

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害、残疾或身故。

 

本合同所称的烧伤:

指因本合同约定的意外事故而导致的机体软组织的烧伤,烧伤程度达到Ⅲ度。Ⅲ度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,累及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。

 

本合同所称的战争:

指不管宣战与否,主权国家为达到其经济、疆域的扩张、民族主义、种族、宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动。

 

本合同所称的特技:

指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

 

本合同所称的不可抗力:

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

 

本合同所称的严重身体伤害:

指因意外事故或疾病而导致身体伤害,且经由医院医生诊查,确定其身体状况无法继续原定的旅程。

 

本合同所称的境内/中国:

指中华人民共和国大陆地区,该地区不包括台湾省、香港及澳门特别行政区。

本合同所称的受保前已存在之病症:

指疾病或意外伤害,

1. 在本保险单提供的保险生效日十二个月内被保险人曾因此医疗状况入院治疗;或

2. 被保险人于本合同项下获保前六个月内根据广泛接受的病理发展学,该被保险人就已存在的疾病或意外伤害,或症状、体症;或被保险人已经知道或应该知道其存在;不管是否已寻求,接受医疗,药疗,医师建议或诊断。

 

本合同所称的既往身体状况:

指在本保单生效日之前,已经存在的身体或精神上的缺陷或不良状况。

 

本合同所称的病症:

指疾病或意外伤害及其引起的任何症状、继发症或并发症。对于意外伤害来说,仅指外来的,非本意的、突发的、非疾病的同一事件或同一系列关联事件引起的伤害。

 

本合同所称的医院:

指拥有合法经営执照,有合格医生和护士为病人提供24小时留院治疗和护理服务的,但不包括主要目的为康复、疗养、护理、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

若非因急症在中国境内的医院治疗,则该医院必须是符合上述条件的二级或三级医院。

若因急症需要就近在中国境内非二级或三级医院治疗,被保险人需在保险事故发生时起48小时内通知本公司,并在身体状态稳定后转入符合上述条件的二级或三级医院。

 

本合同所称的急症:

指被保险人遭受必须经医师紧急治疗以避免生命或健康永久性伤害的突发症状。

 

本合同所称的免赔额:

指注明属于承保范围的索赔金额中,在依据本保险合同申请相应的保险金前,应当由被保险人自己承担的额度。

 

本合同所称的周岁:

指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

 

本合同所称的保险人/本公司/我们:

指与投保人签订本保险合同的安盛天平财产保险股份有限公司。

 

本合同所称的您:

指在保险单中记名的投保人和被保险人。

 

本合同所称的投保人

指有权与本公司订立保险合同并按照保险合同负有支付保险费义务的人。

 

本合同所称的被保险人:

指已填写投保申请(或其姓名已被包括在该投保单中),且本公司或授权代理人已书面确认将对其提供保险保障的符合投保条件的人员。如未特别说明,这里的被保险人将同时包含主被保险人和附属被保险人。

 

本合同所称的投保书:

指被保险人填写的向本公司要求获得保险保障的表格,连同被保险人申请本保险保障时提交的信息、文档和声明,被保险人与保险公司之间的通信、表述和声明以及被保险人完成的任何补充问卷,其中均包含了本公司将用于或已经用于判断向各个被保险人核保的信息。

 

本合同所称的批单:

指本公司签发的书面声明或通知,以确认和记录对本保险合同的任何修正,包括任何用词变化或本保险合同保障范围的变化,或在限制条件下承保时的限制条件。

 

本合同所称的生效日期:

指在保险单或批单中记载的(以较迟者为准),表示对具体被保险人开始适用保险保障的起始日。

 

本合同所称的保险期间:

指最新的保险单或批单中列出的适用于各个被保险人的保障期限。

 

本合同所称的肢:

指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

 

本合同所称的无有效驾驶证:

指被保险人存在下列情形之一者:

1. 无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

2. 驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

3. 实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

4. 持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

5. 使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

6. 依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

 

本合同所称的无有效行驶证:

指下列情形之一:

1. 机动车被依法注销登记的;

2. 无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或亦无临时号牌或临时移动证的机动交通工具;

3. 未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

 

本合同所称的公共交通工具:

指领有适格政府主管部门依法颁发的公共交通营运执照,以收费方式合法载客的公共汽车,长途汽车,出租车(仅限四轮机动车),渡船,气垫船,水翼船,轮船,火车,有轨电车,轨道列车(包括地铁、轻轨及磁悬浮列车),经营固定航班的航空公司或包机公司经营的固定翼飞机,航空公司所经营的且在两个固定的商业机场之间或有营运执照的商业直升机站之间运营的直升飞机,和任何按固定的路线和时刻表运营的固定机场客车。

凡上述所列的各种交通工具用于非公共交通工具的目的和用途,均属不符合本合同公共交通工具的定义。

 

本合同所称的索赔申请人:

指本合同的被保险人、身故保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的其他人。

 

本合同所称的身故保险金的受领人:

指本合同的身故保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的其他人。

 

本合同所称的医师/医生:

指并非被保险人或其直系亲属或其业务关联者(如商业合作伙伴、雇员或雇主),且已获得其所执业国家的医疗卫生当局核发的行医执照的执业医师,其提供的治疗服务内容应在其执照和业经培训范围内。本保险合同中凡提及“医师/医生”应在适用的情况下理解为全科医师和/或专科医师。

 

本合同所称的直系亲属:

指被保险人的配偶、(岳)父母、子女、兄弟或姐妹、(外)祖父母、(外)孙子女。

 

本合同所称的利率:

指同期中国人民银行每月第一个营业日已颁布生效的三个月居民定期储蓄存款利率。

人身保险伤残评定标准

中国保险行业协会、中国法医学会联合发布

中保协发[2013]88号

 

前言

 

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。

本标准负责起草单位:中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。

 

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

 

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。

 

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

 

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

 

人身保险伤残评定标准(行业标准)

 

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

 1 

1.1 

 

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10级

 

1.2 

 

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4级

注:①护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

②基本日常生活活动是指:

(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;

(3)行动:自己上下床或上下轮椅;

(4)如厕:自己控制进行大小便;

(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

护理依赖的程度分三级:

(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;

(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;

(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

 

1.3 

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

 

颅脑损伤导致植物状态

1级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

 2 

2.1 

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

 

双侧眼球缺失

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级

1级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级

2级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级

3级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级

4级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级

5级

一侧眼球缺失

7级

 

2.2 

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

 

双眼盲目5级

2级

双眼视野缺损,直径小于5°

2级

双眼盲目大于等于4级

3级

双眼视野缺损,直径小于10°

3级

双眼盲目大于等于3级

4级

双眼视野缺损,直径小于20°

4级

双眼低视力大于等于2级

5级

双眼低视力大于等于1级

6级

双眼视野缺损,直径小于60°

6级

一眼盲目5级

7级

一眼视野缺损,直径小于5°

7级

一眼盲目大于等于4级

8级

一眼视野缺损,直径小于10°

8级

一眼盲目大于等于3级

9级

一眼视野缺损,直径小于20°

9级

一眼低视力大于等于1级。

10级

一眼视野缺损,直径小于60°

10级

注:视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

 

2.3  

 

外伤性白内障

10级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

 

2.4 

 

双侧眼睑显著缺损

8级

双侧眼睑外翻

8级

双侧眼睑闭合不全

8级

一侧眼睑显著缺损

9级

一侧眼睑外翻

9级

一侧眼睑闭合不全

9级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

 

2.5 

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

 

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2级

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4级

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5级

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5级

双侧耳廓缺失

5级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6级

一侧耳廓缺失

8级

一侧耳廓缺失大于等于50%

9级

 

2.6 

 

双耳听力损失大于等于91dB

4级

双耳听力损失大于等于81dB

5级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5级

双耳听力损失大于等于71dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8级

一耳听力损失大于等于91dB

8级

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

9级

一耳听力损失大于等于71dB

9级

双耳听力损失大于等于26dB

10级

一耳听力损失大于等于56dB

10级

 3 

3.1 

 

外鼻部完全缺失

5级

外鼻部大部分缺损

7级

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8级

一侧鼻翼缺损

9级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10级

 

3.2 

 

舌缺损大于全舌的2/3

3 级

舌缺损大于全舌的1/3

6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚

9级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚

10级

 

3.3 

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

 

语言功能完全丧失

8级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

 4 

4.1 

 

胸部损伤导致心肺联合移植

1级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3级

胸部损伤导致心肌破裂修补

8级

 

4.2 

 

腹部损伤导致脾切除

8级

腹部损伤导致脾部分切除

9级

腹部损伤导致脾破裂修补

10级

 

4.3 

 

胸部损伤导致一侧全肺切除

4级

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5级

胸部损伤导致肺叶切除

7级

 

4.4 

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

 

胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8 级

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9 级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9级

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10级

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10级

 5 

5.1 

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

 

咀嚼、吞咽功能完全丧失

1级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

 

5.2 

 

腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7级

腹部损伤导致结肠部分切除

8级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10级

 

5.3 

 

腹部损伤导致全胃切除

4级

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7级

 

5.4 

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

 

腹部损伤导致胰完全切除

1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%

6级

腹部损伤导致胰部分切除

8级

 

5.5 

 

腹部损伤导致肝切除大于等于75%

2级

腹部损伤导致肝切除大于等于50%

5级

腹部损伤导致肝部分切除

8级

 6 

6.1 

 

腹部损伤导致双侧肾切除

1级

腹部损伤导致孤肾切除

1级

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5级

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁

5级

骨盆部损伤导致膀胱切除

5级

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7级

腹部损伤导致一侧肾切除

8级

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8级

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9级

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9级

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9级

腹部损伤导致肾破裂修补

10级

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10级

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10级

6.2 

 

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3级

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3级

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4级

会阴部损伤导致阴道闭锁

5级

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%

5级

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6级

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6级

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

7级

骨盆部损伤导致子宫切除

7级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失

8级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失

9级

骨盆部损伤导致子宫部分切除

9级

骨盆部损伤导致子宫破裂修补

10级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10级

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩

10级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失

10级

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁

10级

 7 

7.1 

 

双侧上颌骨完全缺失

2级

双侧下颌骨完全缺失

2级

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2级

同侧上、下颌骨完全缺失

3级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24枚

3级

一侧上颌骨完全缺失

3级

一侧下颌骨完全缺失

3级

一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4级

面颊部洞穿性缺损大于20cm2

4级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20枚

5级

一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5级

一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

6级

面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘

6级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16枚

7级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12枚

8级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8枚

9级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4枚

10级

颅骨缺损大于等于6cm2

10级

 

7.2 

 

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度

8级

一侧颞下颌关节强直,张口困难I度

10级

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

 

7.3 

 

双手完全缺失

4级

双手完全丧失功能

4级

一手完全缺失,另一手完全丧失功能

4级

双手缺失(或丧失功能)大于等于90%

5级

双手缺失(或丧失功能)大于等于70%

6级

双手缺失(或丧失功能)大于等于50%

7级

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7级

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8级

双手缺失(或丧失功能)大于等于30%

8级

双手缺失(或丧失功能)大于等于10%

9级

双上肢长度相差大于等于10cm

9级

双上肢长度相差大于等于4cm

10级

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10级

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

 

7.4

 

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10级

 

7.5 

 

双足跗跖关节以上缺失

6级

双下肢长度相差大于等于8cm

7级

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7级

双足足弓结构完全破坏

7级

一足跗跖关节以上缺失

7级

双下肢长度相差大于等于6cm

8级

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3

8级

双足十趾完全缺失

8级

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8级

双足十趾完全丧失功能

8级

双下肢长度相差大于等于4cm

9级

一足足弓结构完全破坏

9级

双足十趾中,大于等于五趾缺失

9级

一足五趾完全丧失功能

9级

一足足弓结构破坏大于等于1/3

10级

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10级

双下肢长度相差大于等于2cm

10级

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10级

注:  足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

 

7.6 

 

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

1级

三肢以上完全丧失功能

1级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能

1级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1级

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

2级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能

2级

二肢完全丧失功能

2级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能

3级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

3级

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能

4级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

5级

一肢完全丧失功能

5级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

6级

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9级

注: 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。

 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。

 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

 

7.7 

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%

7级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%

8级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%

9级

 

7.8 

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

 

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3级)

1级

截瘫(肌力小于等于2级)且大便和小便失禁

1级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2级)

2级

偏瘫(肌力小于等于2级)

2级

截瘫(肌力小于等于2级)

2级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3级)

3级

偏瘫(肌力小于等于3级)

3级

截瘫(肌力小于等于3级)

3级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4级)

4级

偏瘫(一肢肌力小于等于2级)

5级

截瘫(一肢肌力小于等于2级)

5级

单瘫(肌力小于等于2级)

5级

偏瘫(一肢肌力小于等于3级)

6级

截瘫(一肢肌力小于等于3级)

6级

单瘫(肌力小于等于3级)

6级

偏瘫(一肢肌力小于等于4级)

7级

截瘫(一肢肌力小于等于4级)

7级

单瘫(肌力小于等于4级)

8级

注: 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。

    0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

         1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

         2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

         3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

         4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

         5级:正常肌力。

 8 

8.1 

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

 

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%

2级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%

2级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失

3级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%

3级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%

4级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%

4级

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%

5级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%

5级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%

5级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%

6级

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%

6级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%

7级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2

7级

头颈部III度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%

8级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%

8级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2

8级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm

9级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm

10级

注: 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。

 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

 

8.2 

 

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%

1级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%

1级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%

2级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%

3级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%

3级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%

4级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%

5级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%

5级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%

6级

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%

6级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%

7级

躯干及四肢III度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%

7级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%

8级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%

9级

注: 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。

 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。

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