第二十条 释义
一、本公司:指中宏人寿保险有限公司。
二、意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。猝死不属于意外伤害。
三、《人身保险伤残评定标准及代码》:是指由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定并由国务院保险监督管理机构发布(保监发〔2014〕6号)的金融行业标准,其标准编号为JR/T 0083-2013。您可通过我们的官方网站查询该伤残评定标准的详细内容。
四、医院:指经国家卫生健康主管部门审核的二级或二级以上的医疗机构,但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。
五、专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
六、个人支付的必要且合理的医疗费用:
(1)符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由本公司根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
(2)医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
②不超过安全、足量治疗原则的项目;
③由专科医生开具的处方药或医嘱;
④非试验性的、非研究性的项目;
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由本公司根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
(3)个人支付:不包含基本医疗保险(含大病医保)支付部分,但社保卡个人账户部分支出视为个人支付。
七、基本医疗保险:指包括新型农村合作医疗、职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
八、住院:指被保险人因意外伤害,经专科医生诊断正式办理住院手续,须住医院接受治疗超过二十四小时。但不包括下列情况:
(1)被保险人在医院的急诊室或急诊观察室入住;
(2)被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗;
(3)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
(4)被保险人住院体检。
九、重症监护病房:指配备合格的医护人员和固定的设备,为危重病人提供24小时连续监护并按日收费的特殊病房。
十、斗殴:指因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗。
十一、毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由专科医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
十二、酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
十三、无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
十四、无有效行驶证:指发生事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:
(1)未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;
(2)机动车未依法进行登记或机动车行驶证被依法注销登记;
(3)未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
十五、潜水:指以辅助器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
十六、攀岩运动:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等的运动。
十七、探险活动:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
十八、武术比赛:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
十九、特技表演:从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。
二十、猝死:指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后二十四小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。
二十一、现金价值:指根据精算原理,按照未经过净保费方法计算的我们应退还的金额。
现金价值=当期保险费×(1-m/n)×(1-35%),其中,m为当期保险费所在交费期间已经过的天数,n为当期保险费所在交费期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。
二十二、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁。