根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》的定义,恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(释义三十三)(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World
Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)(释义三十四)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)(释义三十四)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
(1)原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
(2)交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
2.TNM分期(释义三十五)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
3.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
七、国际第二诊疗意见
指在个人罹患恶性肿瘤并已经获得诊断的基础上,利用因特网、电邮、电话、视频、传真等现代化技术手段,突破地域、时间和语言的限制,由国内外医疗服务机构组织的专科医生对医学影像、组织病理或原诊病历作出客观的分析和二次诊断,并由该医疗服务机构组织的专科医生签署发出诊疗建议的行为。第二诊疗意见不直接构成医患关系,仅作为医疗建议。
八、治疗方案授权书
指被保险人在特定地区的指定医疗机构接受与保险责任相关的检查、化验、治疗、用药和其他医疗服务之前,由授权服务提供商出具的包含保险责任确认信息的书面许可。
九、指定医院
指由保险人或授权服务提供商指定、安排被保险人前往就医或接受医疗服务的、符合治疗国法律法规要求合法设立的医疗机构。该医疗机构应有常住执业医师管理或提供医疗服务,并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医疗机构不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。
指定医院的清单可以通过保险人的官方正式渠道(包括但不限于官网)进行查询,保险人会对医院的名单进行不定期的调整。
十、必需且合理
1.符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
(1)治疗疾病所必需的项目;
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3)由医生开具的处方药;
(4)非试验性的、非研究性的项目;
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目;
(6)非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
十一、医疗费用
指被保险人按照授权服务提供商的安排和出具的治疗方案授权书在特定地区指定医院进行恶性肿瘤治疗过程中发生的符合治疗国法律法规的必需且合理的费用,包括诊疗费、治疗费、床位费、膳食费、护理费、检查检验费、药品费、手术费等。
十二、诊疗费
指被保险人门急诊或住院期间发生的主诊医生或会诊医生的劳务费用,包括挂号费。
十三、治疗费
指以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用,包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费,以及化学疗法(释义三十六)、放射疗法(释义三十七)、肿瘤免疫疗法(释义三十八)如Car-T(Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy,嵌合抗原受体 T 细胞免疫疗法)、肿瘤内分泌疗法(释义三十九)、肿瘤靶向疗法(释义四十)、肿瘤质子重离子疗法(释义四十一)、经海外食品和药品监督管理局(FDA)批准的用于临床治疗的其他治疗方案,比如 TTF(Tumor Treating Fields,肿瘤治疗电场)等费用。
十四、床位费
指被保险人住院期间在病房、重症监护室和观察室治疗期间使用的医院床位的费用。
十五、膳食费
指遵医嘱且由医疗机构内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的实际发生的且合理的符合惯常标准的膳食费用。
十六、护理费
指住院期间由医疗机构对被保险人提供临床护理服务所收取的费用,包括各级护理、重症监护和专项护理费用。
十七、检查检验费
指实际发生的、以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括诊查费、妇检费、X 光费、心电图费、B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
十八、药品费
指被保险人接受治疗过程中,由医生开具的与治疗疾病相关的处方产生的药品费用。
十九、手术费
指被保险人进行本附加合同约定的手术治疗的费用。
二十、中国
指中国内地及香港、澳门及台湾地区。
二十一、特定地区
指由保险人指定、安排被保险人前往就医或接受医疗服务的国家。特定地区名单在保险单中载明。
二十二、海外治疗
指在中华人民共和国(中国内地及香港、澳门及台湾地区)以外的地区接受医学治疗。
二十三、既往症
指在本附加合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
1.本附加合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
2.本附加合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
3.本附加合同生效前,医生已有明确诊断,但未予治疗;
4.本附加合同生效前,未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
二十四、无有效驾驶证驾驶
被保险人存在下列情形之一者:
1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
4.持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
6.依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
二十五、无有效行驶证
指下列情形之一:
1.机动车被依法注销登记的;
2.无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
二十六、职业病
指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
二十七、遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
二十八、医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
二十九、实验性治疗
指用于药物用途或外科手术、未被国际医学科研究组织普遍接受为对疾病或损伤安全、有效的医疗手段、医学设备或药物;以及处于学习、研究、测试等任何临床试验阶段的治疗、医学操作、疗程治疗、医疗设备或药物。
三十、感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。
艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
三十一、替代疗法
指目前传统医学或标准治疗之外的医学和健康管理系统、操作和产品,包括但不限于针灸、芳香疗法、脊椎指压疗法、顺势疗法、自然疗法、整骨疗法、印度韦达养生学和传统中医。
三十二、保险金申请人
指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
三十三、组织病理学检查
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。
三十四、ICD-10 与 ICD-O-3
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10),是世界卫生组织(WHO)发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原位癌和非侵袭性癌;3代表恶性肿瘤(原发性);6代表恶性肿瘤(转移性);9代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况,以ICD-O-3为准。
三十五、TNM 分期
TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;
N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准,具体见下:
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:进展期病变
pT4a:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌
pNx:区域淋巴结无法评估
pN0:无淋巴结转移证据
pN1:区域淋巴结转移
pN1a:转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结,可以为单侧或双侧。
pN1b:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移:适用于所有甲状腺癌
M0:无远处转移
M1:有远处转移
乳头状或滤泡状癌(分化型)
|
年龄<55岁
|
|
T
|
N
|
M
|
Ⅰ期
|
任何
|
任何
|
0
|
Ⅱ期
|
任何
|
任何
|
1
|
年龄≥55岁
|
Ⅰ期
|
1
|
0/x
|
0
|
2
|
0/x
|
0
|
Ⅱ期
|
1~2
|
1
|
0
|
3a~3b
|
任何
|
0
|
Ⅲ期
|
4a
|
任何
|
0
|
ⅣA期
|
4b
|
任何
|
0
|
ⅣB期
|
任何
|
任何
|
1
|
髓样癌(所有年龄组)
|
Ⅰ期
|
1
|
0
|
0
|
Ⅱ期
|
2~3
|
0
|
0
|
Ⅲ期
|
1~3
|
1a
|
0
|
ⅣA期
|
4a
|
任何
|
0
|
1~3
|
1b
|
0
|
ⅣB期
|
4b
|
任何
|
0
|
ⅣC期
|
任何
|
任何
|
1
|
未分化癌(所有年龄组)
|
ⅣA期
|
1~3a
|
0/x
|
0
|
ⅣB期
|
1~3a
|
1
|
0
|
3b~4
|
任何
|
0
|
ⅣC期
|
任何
|
任何
|
1
|
注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
三十六、化学疗法
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本附加合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗。本附加合同所指的化学疗法使用的药物需符合治疗国的法律、法规要求并经过治疗国的相关监管机构批准用于临床治疗。
三十七、放射疗法
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本附加合同所指的放疗为被保险人根据医嘱,在治疗国医疗机构的专门科室进行的放疗。
三十八、肿瘤免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答的治疗。本附加合同所指的肿瘤免疫治疗使用的药物需符合治疗国的法律、法规要求并经过治疗国的相关监管机构批准用于临床治疗。
三十九、肿瘤内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本附加合同所指的内分泌治疗使用的药物需符合治疗国的法律、法规要求并经过治疗国的相关监管机构批准用于临床治疗。
四十、肿瘤靶向疗法
指采用在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本附加合同所指的靶向治疗使用的药物需符合治疗国的法律、法规要求并经过治疗国的相关监管机构批准用于临床治疗。
四十一、肿瘤质子重离子疗法
指对恶性肿瘤进行的质子线或重离子线放射治疗。本附加合同所指的质子重离子疗法为被保险人根据医嘱,在专科医院进行的质子线或重离子线放射治疗。本附加合同所指的肿瘤质子重离子治疗需符合治疗国的法律、法规要求并经过治疗国的相关监管机构批准用于临床治疗。