下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
(1)原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
(2)交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
2.TNM分期(释义十二)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
3.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
六、必需且合理
1.符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3)由医生开具的处方药;
(4)非试验性的、非研究性的项目;
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
七、质子重离子医疗费用
指被保险人因接受质子重离子放射治疗而发生的相关费用,包括床位费(释义十三)、膳食费、护理费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费等,但不包括化学疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法和肿瘤靶向疗法所产生的药品费。
八、基本医疗保险
指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
九、保险金申请人
指被保险人、受益人,被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。
十、组织病理学检查
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。
十一、ICD-10与ICD-O-3
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10),是世界卫生组织(WHO)发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原位癌和非侵袭性癌;3代表恶性肿瘤(原发性);6代表恶性肿瘤(转移性);9代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况,以ICD-O-3为准。
十二、TNM分期
TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;
N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准,具体见下:
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:进展期病变
pT4a:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌
pNx:区域淋巴结无法评估
pN0:无淋巴结转移证据
pN1:区域淋巴结转移
pN1a:转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结,可以为单侧或双侧。
pN1b:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移:适用于所有甲状腺癌
M0:无远处转移
M1:有远处转移
乳头状或滤泡状癌(分化型)
|
年龄<55岁
|
|
T
|
N
|
M
|
Ⅰ期
|
任何
|
任何
|
0
|
Ⅱ期
|
任何
|
任何
|
1
|
年龄≥55岁
|
Ⅰ期
|
1
|
0/x
|
0
|
2
|
0/x
|
0
|
Ⅱ期
|
1~2
|
1
|
0
|
3a~3b
|
任何
|
0
|
Ⅲ期
|
4a
|
任何
|
0
|
ⅣA期
|
4b
|
任何
|
0
|
ⅣB期
|
任何
|
任何
|
1
|
髓样癌(所有年龄组)
|
Ⅰ期
|
1
|
0
|
0
|
Ⅱ期
|
2~3
|
0
|
0
|
Ⅲ期
|
1~3
|
1a
|
0
|
ⅣA期
|
4a
|
任何
|
0
|
1~3
|
1b
|
0
|
ⅣB期
|
4b
|
任何
|
0
|
ⅣC期
|
任何
|
任何
|
1
|
未分化癌(所有年龄组)
|
ⅣA期
|
1~3a
|
0/x
|
0
|
ⅣB期
|
1~3a
|
1
|
0
|
3b~4
|
任何
|
0
|
ⅣC期
|
任何
|
任何
|
1
|
注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
十三、床位费
指保险人住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位的费用(不包括单人病房、套房、家庭病床)。被保险人在接受质子重离子治疗时,床位费的每日限额由投保人与保险人在订立本附加合同时协商确定,并在本附加合同中载明。