保险人扩展承保的医疗机构清单及不予理赔的医疗机构清单将在保险单中载明,保险人保留对清单进行变更的权利,具体以保险人在官方正式渠道(包括但不限于官网、官微)公布或通知为准。
三、专科医生
专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
3.具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
4.在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
四、初次确诊
指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本附加合同生效之日起第一次经医院确诊患有某种疾病。其中恶性肿瘤确诊之日为手术病理取材或病理活检取材日期,未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。
五、恶性肿瘤——重度
根据中国保险行业协会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》的定义,恶性肿瘤——重度是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(释义二十三)(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World
Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)(释义二十四)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)(释义二十四)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”,不在保障范围内:
1.ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
(1)原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
(2)交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
2.TNM分期(释义二十五)为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
3.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
4.黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
5.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
6.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7.未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
六、必需且合理
1.符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2.医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3)由医生开具的处方药、诊断证明;
(4)非试验性的、非研究性的项目;
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
七、院外
指非被保险人就诊医院。
八、特定药品
指本附加合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准并已在中国上市的特种药品(特种药品是指国家卫健委在《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则(2020年版)》中对新型抗肿瘤药物的定义,即小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物)。药品的适应症以中国国家药品监督管理局批准的药品说明书为准。
九、处方
指由注册的执业医师和在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
十、靶向药物
指被赋予了靶向能力的药物或其制剂。其目的是使药物或其载体能瞄准特定的病变部位,并在目标部位蓄积或释放有效成分。靶向制剂可以使药物在目标局部形成相对较高的浓度,从而在提高药效的同时抑制毒副作用,减少对正常组织、细胞的伤害。
十一、免疫治疗药物
指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环,恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应,从而控制与清除肿瘤的药物。
十二、约定的药品清单
指保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的药品清单,以保险人最新公布信息为准,保险人保留对药品清单进行变更的权利,将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。
药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准。
十三、指定药店
指保险人授权的第三方服务商提供的药店名单。保险人保留对上述指定药店名单做出适当调整的权利。保险人指定的药店应同时满足以下条件:
1.取得国家药品经营许可证、GSP认证;
2.具有完善的冷链药品送达能力;
3.该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务。
十四、特定器械耗材
指对安全性有严格要求、价格相对较高的、接受手术过程中由医生植入体内的或其他治疗的过程中直接作用于人体的医用器械耗材。
十五、约定的器械耗材清单
指保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的器械耗材清单,以保险人最新公布信息为准,保险人保留对器械耗材清单进行变更的权利,将根据医疗水平的发展对器械耗材清单进行更新。
十六、基本医疗保险
指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
十七、有益的治疗疗效
指以下两种情况:
1.指实体肿瘤病灶按照按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)未出现疾病进展(完全缓解、部分缓解、疾病稳定),即定义为有效;
2.非实体肿瘤按相关专业机构的指南规范,对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病未进展的结论,即定义为有效。
十八、耐药
指以下两种情况之一:
1.实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药;
2.非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按权威医学机构(如中国临床肿瘤学会、中华医学会血液分会等)的指南规范,对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药。
十九、恶性肿瘤特定药品基因检测
指将外周血、手术或活检术留取的恶性肿瘤病理切片组织或恶性肿瘤转移所致的胸腹水等样本,进行恶性肿瘤相关的特定基因的结构(DNA水平)或功能(RNA水平)检测。境内医院的专科医生可根据其基因检测结果,给出针对其分子异常特征的药物(即特定药品)的给药方案。
二十、保险金申请人
指被保险人、受益人、被保险人或受益人的继承人、或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。
二十一、有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
二十二、第三方服务商
指保险人授权的为保险用户提供药事服务的机构。
二十三、组织病理学检查
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法,从患者机体采取病变组织块,经过包埋、切片后,进行病理检查的方法。通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞,制成涂片,进行病理检查的方法,属于细胞病理学检查,不属于组织病理学检查。
二十四、ICD-10与ICD-O-3
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10),是世界卫生组织(WHO)发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3),是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码:0代表良性肿瘤;1代表动态未定性肿瘤;2代表原位癌和非侵袭性癌;3代表恶性肿瘤(原发性);6代表恶性肿瘤(转移性);9代表恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况,以ICD-O-3为准。
二十五、TNM分期
TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定,是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等;N指淋巴结的转移情况;M指有无其他脏器的转移情况。
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准,我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》也采用此定义标准,具体见下:
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a:侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTX:原发肿瘤不能评估
pT0:无肿瘤证据
pT1:肿瘤局限在甲状腺内,最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径>1cm,≤2cm
pT2:肿瘤2~4cm
pT3:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a:肿瘤>4cm,局限于甲状腺内
pT3b:大体侵犯甲状腺外带状肌,无论肿瘤大小
带状肌包括:胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4:进展期病变
pT4a:中度进展,任何大小的肿瘤,侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织,如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b:重度进展,任何大小的肿瘤,侵犯椎前筋膜,或包裹颈动脉、纵隔血管区域淋巴结:适用于所有甲状腺癌
pNx:区域淋巴结无法评估
pN0:无淋巴结转移证据
pN1:区域淋巴结转移
pN1a:转移至Ⅵ、Ⅶ区(包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔)淋巴结,可以为单侧或双侧。
pN1b:单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区)淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移:适用于所有甲状腺癌
M0:无远处转移
M1:有远处转移
乳头状或滤泡状癌(分化型)
|
年龄<55岁
|
|
T
|
N
|
M
|
Ⅰ期
|
任何
|
任何
|
0
|
Ⅱ期
|
任何
|
任何
|
1
|
年龄≥55岁
|
Ⅰ期
|
1
|
0/x
|
0
|
2
|
0/x
|
0
|
Ⅱ期
|
1~2
|
1
|
0
|
3a~3b
|
任何
|
0
|
Ⅲ期
|
4a
|
任何
|
0
|
ⅣA期
|
4b
|
任何
|
0
|
ⅣB期
|
任何
|
任何
|
1
|
髓样癌(所有年龄组)
|
Ⅰ期
|
1
|
0
|
0
|
Ⅱ期
|
2~3
|
0
|
0
|
Ⅲ期
|
1~3
|
1a
|
0
|
ⅣA期
|
4a
|
任何
|
0
|
1~3
|
1b
|
0
|
ⅣB期
|
4b
|
任何
|
0
|
ⅣC期
|
任何
|
任何
|
1
|
未分化癌(所有年龄组)
|
ⅣA期
|
1~3a
|
0/x
|
0
|
ⅣB期
|
1~3a
|
1
|
0
|
3b~4
|
任何
|
0
|
ⅣC期
|
任何
|
任何
|
1
|
注:以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。