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京东安联财产保险有限公司

附加每日住院津贴保险条款(2020版)-京东安联财险
注册号:C00005032522020040817552
1.附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。
2.保险责任
在保险期间内,若被保险人因遭受主保险合同约定的意外伤害事故,并在意外事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因,或被保险人自本附加合同生效之日起90日后罹患疾病(续保无90日规定),经医疗机构(见释义8.1)诊断必须住院(见释义8.2)治疗的,保险人依据本附加条款约定,在扣除保险单上载明的免赔住院日数后,按被保险人该次住院治疗的实际住院天数(见释义8.3)给付每日住院津贴保险金,但最高给付住院日数以保险单所载明的为限。保险期间届满被保险人住院治疗仍未满保单载明的最高给付住院日数的,保险人继续承担保险期间内发生的该次意外事故的住院津贴责任,自保险期间届满次日起计算至出院之日止,最多延长30日,但最高给付住院日数仍以保险单所载明的为限。
如果被保险人入住重症监护室病房治疗,则在此期间每日以双倍保险金额给付保险金。
因同一住院原因的给付,最高以180日为限。若被保险人因同一原因间歇性入住医院,前次出院和后次入院间隔日期未达90日,则视为因同一住院原因予以给付保险金。免赔住院日数由投保人与保险人约定,并在保险单上载明。
保险人对意外每日住院津贴累积给付金额以保险单的约定为限,当保险人全年累积给付金额达到保险单约定时,保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。
3.责任免除
主保险合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
任何在下列期间发生的,或由下列原因直接、间接地造成被保险人住院的,保险人不承担任何赔偿责任:
1)战争、军事行动、暴乱、罢工、武装叛乱或任何形式的恐怖分子行为;
2)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤或辐射;
3)投保人或被保险人的故意行为;或无论被保险人当时神志是否清醒,被保险人自致伤害或自杀(自伤或自杀时被保险人为无民事行为能力人除外);
4)因被保险人故意行为(见义勇为行为除外)而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
5)被保险人因从事违法、犯罪的活动或因拒捕而导致的伤害;以及因遭受司法当局拘禁或被判入狱期间;
6)被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响;
7)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
8)被保险人精神错乱或失常;
9)被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。
若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定病人已受该病毒感染);
10)被保险人置身于任何飞机或空中运输工具(以缴费乘客身份搭乘民用或商业航班或参与飞行活动者除外)
期间;
11)自被保险人在获得被保资格起90日内(续保无90日规定)罹患的疾病或出现的症状;
12)被保险人进行滑翔翼、滑翔伞、跳伞、探险活动、非固定路线洞穴探险、特技表演,任何海拔6,000米以上的户外运动及潜水深度大于18米的活动;
13)被保险人参与任何职业体育活动或任何设有奖金或报酬的体育运动;
14)被保险人进行各种车辆表演、车辆竞赛;
15)被保险人于海军、空军、陆军服军役或以警察身份执行任务期间;
16)被保险人从事采矿业、地下作业、山洞作业、水上作业、五米以上高处作业的职业活动期间;
17)非因意外伤害而进行的视力矫正或牙科治疗以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形;
18)被保险人任何因整容、整形手术、内外科手术或其他医疗行为导致的伤害;
19)脊椎间盘突出症;
20)先天性疾病和先天性畸形;
21)妊娠、流产、分娩、不孕不育、避孕及绝育手术;性传播疾病;
22)一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗或心理治疗;
23)任何原因导致的推拿、按摩及针灸治疗;
24)被保险人食物中毒、药物过敏、中暑;
25)扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官等的疾病治疗或外科手术,除非被保险人于其在本附加合同项下获保之日起持续达一百二十天以后接受此四项治疗或外科手术;
26)未能取得医院或医生证明;
27)既往病症(见释义8.4)及其并发症。
4.保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
5.保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1)索赔申请表;
2)保险单或相关保险凭证;
3)完整的门、急诊病历卡;
4)出院小结;
5)住院医疗正式收据;
6)保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料。
6.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
7.其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
8.释义
8.1医疗机构
中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
中国大陆境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗;
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊;
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备;
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本附加条款中所指医疗机构不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
8.2住院
指被保险人因疾病或意外伤害以及因此而产生的并发症,经医生诊断必须住院治疗。所住之病房为医院正式病房并须办理入、出院手续,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他非正式病房或挂床病房
8.3住院天数
指被保险人在医院住院部病房实际的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日。住院期间请假或外出离开医院的当日的住院津贴将不予给付,具体请假或外出日期以医院的记录为准
8.4既往病症
指被保险人在保单生效前已患有的疾病,或存在任何足以引致普通人寻求诊断、医疗护理或医药治疗的症状、体征,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。
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