泰康在线1-6类职业意外保险基础版-保险条款

被保险人因在中国境内遭受意外伤害事故，并因该事故为直接且单独原因导致在医院接受治疗，对于被保险人实际发生的、属于当地社会基本医疗保险报销范围内的医疗费用，保险人在扣除本附加合同约定的意外伤害医疗免赔额（以下简称“免赔额”）后，对剩余部分的医疗费用按本附加合同约定的意外伤害医疗赔偿比例（以下简称“赔偿比例”）向被保险人赔偿意外伤害医疗保险金。

被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附加合同责任范围内的医疗费用补偿的，赔偿比例为A，保险人累计赔偿的意外伤害医疗保险金额以本附加合同约定的意外伤害医疗基本保险金额的百分之一百二十为限。如果累计赔偿的意外伤害医疗保险金额达到意外伤害医疗基本保险金额的百分之一百二十，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

被保险人未从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附加合同责任范围内的医疗费用补偿的，赔偿比例为B，保险人累计赔偿的意外伤害医疗保险金最高数额以本附加合同约定的意外伤害医疗基本保险金额为限。如果累计赔偿的意外伤害医疗保险金额达到意外伤害医疗基本保险金额，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

意外伤害医疗保险金的基本保险金额、赔偿比例A、赔偿比例B由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。

被保险人因同一次意外伤害在医院多次接受治疗，如果累计医疗费用大于本附加合同约定的免赔额，保险人在计算意外伤害医疗保险金时对累计医疗费用扣除一次免赔额；如果累计医疗费用小于本附加合同约定的免赔额，保险人不承担赔偿保险金的责任。被保险人因不同意外伤害在医院多次接受治疗，保险人在每次计算意外伤害医疗保险金时均会扣除一次免赔额。

本附加合同的意外伤害医疗保险金的赔偿适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本附加合同责任范围内的医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的本附加合同责任范围内的医疗费用扣除其从上述其他途径所获医疗费用补偿后的余额按照本附加合同的约定进行赔偿。被保险人的社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

（二）意外住院津贴保险金

被保险人因在中国境内遭受意外伤害事故，并因该事故为直接且单独原因导致在医院经诊断必须住院治疗的，保险人按被保险人每次在医院的实际住院天数扣除约定的免赔天数后乘以本附加合同约定的意外住院津贴保险金日额向被保险人给付意外住院津贴保险金，即：

被保险人每次住院获得的意外住院津贴保险金＝（实际住院天数-免赔天数）×意外住院津贴保险金日额

意外住院津贴保险金的免赔天数与意外住院津贴保险金日额由投保人与保险人约定，并在保险单上载明。

在保险期间，无论被保险人一次或多次接受住院治疗，保险人对被保险人在保险期间内累计给付天数以一百八十日为限，保险人累计给付住院津贴保险金的天数达到一百八十日的，保险人对被保险人的本项保险责任终止。

责任免除

第五条主险免责条款适用于本附加合同。

第六条因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，保险人不承担赔偿或者给付保险金的责任：

（一）在中国境外的国家或者地区接受治疗；

（二）未书面告知的既往症；

（三）感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）为准）；

（四）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）；

（五）疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（八）核爆炸、核辐射、核污染等放射性污染；

（九）恐怖袭击；

（十）被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（十一）被保险人从事跳伞、滑翔、赛马、马术表演、赛车、拳击等高风险运动或活动；

（十二）被保险人参加任何职业或半职业体育运动或设有奖金、报酬的体育活动；

（十三）被保险人因精神错乱或失常而导致的意外；

（十四）被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经保险事故发生地相关政府部门登记许可的交通工具；

（十五）被保险人因接受检查、麻醉、整容手术及其它内外科手术、药物治疗等导致的意外；

（十六）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、医生开具的单次处方超过30天部分的药品费用。

第七条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致发生医疗费用的，保险人不承担赔偿或者给付保险金责任：

（一）战争（无论宣战与否）、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或驾驶无合法有效行驶证的机动车期间；

（三）被保险人醉酒或服用、吸食、注射毒品、管制药品的影响期间；

（四）被保险人因受当地司法当局拘禁或被判入狱期间；

（五）被保险人无有效操作证操作施工设备期间；

（六）被保险人作为职业运动员在参加训练或比赛期间；

（七）被保险人作为军人(含特种兵)、警务人员(含防暴警察)在训练或执行公务期间；

（八）被保险人从事本附加合同内列明高危工种和职业所对应的工作或活动期间。

保险金额、保险费与免赔额、免赔天数

第八条保险金额是保险人承担赔偿或给付保险金责任的最高限额。本附加合同意外伤害医疗基本保险金额、意外住院津贴保险金日额由投保人在投保时与保险人约定，并在保险单上载明。

第九条 保险费依据基本保险金额与保险费率计收，在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

第十条免赔额、免赔天数由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险单中载明。

保险期间

第十一条 本附加合同的保险期间不超过一年，具体的起止时间以保险单载明的日期为准。

保险人义务

第十二条 本附加合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条 订立本附加合同时，保险人应当向投保人说明本附加合同的内容。对本附加合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十四条 保险人按照本附加合同的约定，认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

第十五条 保险人收到被保险人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本附加合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成赔偿或者给付金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。本附加合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十六条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十七条 除另有约定外，投保人应当在本附加合同成立时一次性交清保险费。保险费未交清前，本附加合同不生效，对本附加合同生效前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

第十八条 订立本附加合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

第十九条 投保人、被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述投保人、被保险人的义务，不包括因不可抗力导致的延迟。

保险金申请

第二十条 保险金申请人向保险人申请赔偿或给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

（一）意外伤害医疗保险金申请：

1.保险金赔偿申请书；

2.保险单或其他保险凭证；

3.保险金申请人的有效身份证件；

4.医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用明细清单及病历；

5.医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票原件；

6.如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用，则须提供医院出具的被保险人的入出院记录；

7.如果已从其他途径获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证原件；

8.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

9.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二）意外住院津贴保险金申请：

1.保险金给付申请书；

2.保险单或其他保险凭证；

3.保险金申请人的有效身份证件；

4.医院出具的被保险人的入出院记录；

5.医院出具的被保险人的诊断证明及病历；

6.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

7.若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十一条 保险金申请人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十二条 因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括港、澳、台地区）人民法院起诉。

第二十三条 本附加合同争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）。

其他事项

第二十四条 本附加合同成立后将持续有效，直至保单约定的保险期间届满或达到本附加合同约定的终止条件。

保险责任开始前，投保人要求解除本附加合同的，保险人应当无息全额退还投保人已交纳的保险费。

保险责任开始后，投保人要求解除本附加合同的，自保险人接到解除合同申请书之时起，本附加合同解除，保险人自收到解除本附加合同申请之日起30日内向投保人退还本附件合同的未满期保险费。若本附加合同已发生保险金赔偿或者给付，则未满期保险费为零。

如主险合同解除，本附加合同须同时解除。

第二十五条 投保人要求解除本附加合同时，需提供下列证明和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

释义

第二十六条 本附加合同涉及下列术语时，适用以下释义：

【意外伤害】指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。

【中国境内】指中华人民共和国大陆地区，不包括香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

【医院】指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部及保险人扩展承保的医院普通部，但不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构或保险人不予承保的医院。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。

注：保险人扩展承保的医院名单和保险人不予承保的医院名单将在保险单中载明。保险人保留新增扩展承保医院的权利。对于新增后的扩展承保医院名单，保险人将会在泰康在线官方渠道（包括但不限于官网、官微）公示。

【当地】指被保险人的治疗地。

【社会基本医疗保险】指《社会保险法》第三章规定的基本医疗保险，包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保险。

【中国境外】指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

【感染艾滋病病毒或者患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性，没有出现临床症状或者体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或者体征的，为患艾滋病。

【康复治疗】指在康复医院、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。

【牙齿治疗】指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

【未满期保险费】指本附加合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由保险人退还的那部分金额。

未满期保险费=投保人已交纳保险费×[1-（保险单已生效天数/保险期间天数)]

已生效天数不足一天的按一天计算。若本附加合同已发生保险金赔偿或者给付，未满期保险费为零。