第一部分 基本条款
第一条 保险合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 被保险人和投保人
一、被保险人
除另有约定外,在中华人民共和国(不含港、澳、台地区,下同)境内(以下简称“境内”)有固定住址、身体健康的自然人,可作为本保险合同的被保险人。
二、投保人
投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第三条 受益人
本保险合同的受益人包括:
一、身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。
二、残疾及其他保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的残疾及其他保险金的受益人为被保险人本人或其指定的代理人。
第四条 如实告知
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人依据本条所述取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第五条 合同变更
一、在本保险合同有效期内,经投保人和保险人协商,可以变更本保险合同的有关内容。变更时应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单,或由投保人和保险人订立变更的书面协议。
二、投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第六条 合同解除与终止
在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明或投保单位证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。
第七条 争议处理
一、因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国(不含港、澳、台地区,下同)法院起诉。
二、与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律,并受中华人民共和国司法管辖。但救援机构对被保险人所进行的任何救援均取决并服从于救援行为发生地的法律法规,而且不超出救援行为发生地的法律、法规和有关国际条约的范围。
三、保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
第三部分 保险期间、保险金额和保险费
第十条 保险期间
本保险合同的保险期间以保险单载明的起讫时间为准。
如投保单次旅行,保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准: (1) 保险单所载的生效日期;(2)被保险人在本保险合同保险期间内离开其境内日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往境外旅行目的地。保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准: (1) 保险单所载保险期间满期日;(2) 该被保险人完成境外旅行后直接返回至其境内日常居住地或日常工作地。除另有约定外,单次境外旅行最长承保天数不超过90天(含始日与终日)。
如保险期间为一年或保险期间内多次境外旅行的,每次境外旅行保险责任的开始时间为在本保险合同的保险期间内,被保险人每次离开其境内日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往境外旅行目的地。终止于以下最先发生的时间:(1)被保险人完成该次境外旅行后直接返回至其境内的日常居住地或日常工作地;(2)自前述保险责任开始时间起满90天或约定的每次旅行最长承保天数(含始日与终日);(3)保险单满期日。
本保险合同中所有时间的认定以中国北京标准时间为准。
第十一条 保险金额和保险费
一、本保险合同的各项保险金额由投保人与保险人在投保时约定。被保险人为未成年人的,其身故保险金额应符合中国保险监督管理委员会的相关规定。
二、投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
本保险合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的,投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费;约定以分期付款方式交付保险费的,投保人应按期交付第一期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,本保险合同不生效,保险人不承担保险责任。
如果发生投保人未按期足额交付保险费或不按约定日期交付第二期或以后任何一期保险费的情形, 从违约之日起,保险人有权解除本保险合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息,本保险合同自解除通知送达投保人时解除;在本保险合同解除前发生保险事故的,保险人按投保人已付保险费占保险单中载明的总保险费的比例承担保险责任。
第四部分 保险金的申请和给付
第十二条 保险事故通知
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人或保险人授权的救援机构。在异常紧急的情形下,如被保险人本人因身体状况需急救等不可抗力因素而无法及时通知的,应最迟不超过事发后的24小时通知保险人或救援机构。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
即使本保险合同已生效,但被保险人的费用在事发时已由或者将由其他保险人、政府救援计划所承担的,被保险人在首次与保险人或救援机构联系时即应告知。
第十三条 保险金的申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
一、身故保险金申请
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险金申请人的身份证明;
(四)公安部门出具的被保险人户籍注销证明;
(五)境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或事发当地政府有关部门出具的被保险人身故证明书;
(六)事发当地政府有关部门或中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;
(七)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(八)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
二、残疾保险金申请
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险金申请人的身份证明;
(四)境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书;
(五)事发当地政府有关部门或中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;
(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
三、救援费用和医疗费用申请
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险金申请人的身份证明;
(四)事发当地政府有关部门或中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;
(五)境内二级以上(含)或保险人认可的医疗机构、保单列明的境外区域内的医疗机构出具的附有必要病理检查、化验检查、及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、医疗费用结算清单(明细表)和处方;
(六)救援费用支出的正式发票或收据;
(七)保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料;
(八)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。
四、保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将及时一次性通知补充提供。
第十四条 保险金的给付
一、保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
二、保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
三、保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
第五部分 其他事项
第十五条 货币条款
本保险合同的保险金额、保险费、损失、保险金和其他金额将以人民币表示和支付。如果最终判决、仲裁裁决、和解协议或者任何保险金、保险金额或损失相关因素以人民币以外的货币表示,则本保险合同的给付应当分别按照最终判决、仲裁裁决作出之日、和解金额确定之日或者任何保险金、保险金额或损失相关因素应当给付之日中国人民银行公布的汇率兑换成人民币支付。
本保险合同的保险期间内,如因汇率变化导致保险单载明的境外医疗保险金额无法满足申根签证最低要求的,则本保险合同的境外医疗保险金额自动上升为事故发生当日申根签证最低要求的金额按中国人民银行公布的汇率可兑换的人民币金额。
第十六条 紧急救援和医疗注意事项
本保险合同提供的境内紧急救援服务在实施过程中因非保险人及救援机构原因而造成的损失或者延误,保险人及救援机构不承担任何责任。
如果被保险人不能遵守保险人所决定的援助程序,保险人及救援机构将不承担本保险合同中所规定的一切境外救助责任,救援机构将书面通知被保险人、与其同行的家属或者旅伴。若被保险人拒绝救援机构所建议的援助程序,保险人及救援机构将不承担因此而带来的任何后果。
任何与本合同有关的涉及医疗的最终决定应由保险人及救援机构授权的医生作出,保险人及救援机构将不接受任何不利于被保险人健康状况和安全的要求。
第十七条 释义
除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:
周岁:指以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
保险人:指与投保人签订本保险合同的中国太平洋财产保险股份有限公司。
急性病:指不可预期且病情较急较重,需要及时积极治疗的疾病。不包括原来已患有的慢性病。
肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
居住地:指发生保险事故时,已在合法住所连续居住一年以上的中华人民共和国县级行政区域。
合理且必要的(医疗费用):指同样性别、年龄所患类似病症或伤害的患者,当接受类似的治疗、服务及所用材料时,所付医疗费用不超过所在地同档次医疗服务机构的总体费用水平。
既往疾病:指在保单生效之前患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
1、保单生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
2、保单生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
3、保单生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓的。
经济的交通方式:指救援机构根据被保险人或被保险人子女的实际状况,在不影响被保险人救治的前提下,为被保险人或被保险人子女安排的最经济合理的交通方式,救援机构将尽可能利用正常运营的客运交通方式。
恐怖主义行为:指任何人、团伙单独或者代表任何组织、政府或者与之有关的,为政治、宗教、政治意识形态、民族原因而实施的,目的是对政府施加影响或者使公众、部分公众处于恐惧之中的行为,包括但不限于使用武力、暴力或者武力、暴力威胁。
高风险运动:指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演、蹦极。
醉酒:指被保险人血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL。
无有效驾驶证:被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
无有效行驶证: 指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
未满期净保险费:
(1)本保险合同载明的保险期间起始日后未超过90天(含)的计算方法:所交保险费-自合同生效日至效力终止申请日期间内根据费率表应交纳保险费。
(2)本保险合同载明的保险期间起始日后超过90天的计算方法:(所交保险费-90天应交纳保险费)×效力终止申请日至满期日的天数÷(360-90),经过天数不足一天的按一天计算,一年期的天数按360天计算。
保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。