该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

复星联合健康保险股份有限公司

复星联合康乐一生重大疾病保险(B 款升级款)条款-复星联合健康保险
复星联合健康保险(2018)疾病保险 048 号
一、合同订立
1、合同构成
       本保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其他约定书,均为投保人与本公司订立的《复星联合康乐一生重大疾病保险(B 款升级款)合同》(以下简称“本合同”)的构成部分。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
2、合同成立与生效
       投保人提出投保申请、本公司同意承保,本合同成立。
       合同生效日期在本合同中载明。保单年度、保险费的约定交纳日均以该日期计算。
3、投保范围
       符合本公司承保条件者均可作为本合同的被保险人。投保年龄以周岁计算。
4、犹豫期
       自投保人签收本合同的次日零时起,有 15 日的犹豫期。在此期间,请投保人认真审阅本合同,如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符,可以在此期间提出解除本合同,本公司将扣除不超过 10 元工本费后向投保人无息退还保险费
       解除本合同时,投保人须填写解除合同申请书,并提供保险合同和有效身份证件,自本公司收到投保人的解除合同申请书起,本合同即被解除,对于合同解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任。
 
二、提供的保障
1、基本保险金额
       本合同的基本保险金额,由投保人在投保时与本公司约定,并在本合同中载明。
2、保险期间
       本合同的保险期间由投保人与本公司约定并在本合同中载明,自本合同生效之日零时起至约定的终止日的二十四时止。
3、保险责任
       在本合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
       (1)重大疾病
       被保险人在保险期间内因意外,或本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起 180 天后因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同所列的一种或多种重大疾病,本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金,同时本合同终止
       被保险人在本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起 180 天内(含180 天,下同)因非意外的原因在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病,本公司将按投保人已交纳本合同累计保险费数额(不计息)给付重大疾病保险金,同时本合同终止
       本合同提供保障的重大疾病共有 80 种,名单如下,详见本保险条款附表一。
       
       
       (2)身故
       被保险人在保险期间内因意外,或在本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起 180 天后因非意外的原因导致身故,本公司给付身故保险金,同时本合同终止。身故保险金数额为:
       a.如果被保险人身故时未满 18 周岁(不含 18 周岁生日),身故保险金数额等于投保人已交纳的本合同累积保险费数额(不计息)
       b.如果被保险人身故时已满 18 周岁(含 18 周岁生日),身故保险金数额等于本合同基本保险金额
       被保险人在本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起 180 天内因非意外的原因导致身故,本公司将按投保人已交纳的本合同累计保险费数额(不计息)给付身故保险金,同时本合同终止
 
三、责任免除
1、一般责任免除
       因下列任何情形直接或间接导致被保险人发生以上重大疾病或身故的,本公司不承担给付保险金的责任:
       (1)投保人对被保险人故意杀害或故意伤害;
       (2)被保险人故意自伤,故意犯罪以及抗拒依法采取的刑事强制措施;
       (3)被保险人主动服用、吸食或注射毒品;
       (4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
       (5)核爆炸、核辐射或核污染;
       (6)被保险人遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(但符合本合同“肾髓质囊性病”及“肝豆状核变性”定义的不在此限);
       (7)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(但符合本合同“经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染”及“特定职业导致的人类免疫缺陷病毒感染”定义的不在此限);
       (8)战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱或武装叛乱;
       (9)被保险人在本合同成立(若曾复效,则自本合同最后复效之日)起 2 年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人除外。
       发生上述第(1)项情形导致身故或被确诊为本合同列明的一种或多种重大疾病,本 合同约定的对该被保险人的保险责任终止,被保险人已交足 2 年以上保费的,本公司向受益人退还与该被保险人对应的现金价值;发生上述其他情形导致被保险人身故或被确诊为本合同列明的一种或多种重大疾病的,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止,并向投保人退还与该被保险人对应的现金价值。
2、其他免责条款
       除“2.4.1一般责任免除”外,本合同还有一些免除本公司责任的条款,详见“1.4犹豫期”、“3.2 保险事故通知”、“3.3 保险金申请”、“6.1 合同中止”、“8.1 明确说明与如实告知”、“8.3 年龄性别错误”、“附表”中背景突出显示的内容;
3、未成年人身故保险金限制
       为未成年子女投保的人身保险,因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额,身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
 
四、保险金申领
1、受益人
       被保险人或投保人可以指定一人或数人为保险金受益人。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
       受益人为数人的,被保险人或投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
       被保险人或投保人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。
       投保人指定或变更受益人时,须经被保险人同意。
       被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
       (1)没有指定受益人,或受益人指定不明无法确定的;
       (2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
       (3)受益人依法丧失受益权或放弃受益权,没有其他受益人的。
       受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。
       受益人故意造成被保险人身故的,或故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。
       除另有约定外,重大疾病、轻症疾病、特定严重疾病和长期失能护理保险金受益人为被保险人本人。
2、保险事故通知
       投保人、被保险人或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知本公司。
       若投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3、保险金申请
       受益人向本公司申请给付保险金时,应当填写保险金给付申请书,并以书面形式提交下列证明和资料。受益人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。受益人未能提供有关证明和资料,导致本公司无法核实事故的性质、原因、损失程度的,本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任
       (1)重大疾病保险金申请
       受益人需作为申请人填写保险金给付申请书,并向本公司提供下列证明文件、资料原件:
       a.受益人有效身份证件;
       b.本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病历、病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书;
       c.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
       (2)身故保险金申请
       a.受益人有效身份证件;
       b.本公司指定或认可的医疗机构、公安部门或者其他有权机构出具的被保险人的死亡证明;
       c.被保险人因意外导致身故的,需提供公安等有权部门出具的相关意外证明 ;
       d.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
4、代理申请及其他
       受益人委托他人申请给付保险金的,还应当提供受托人身份证明、授权委托书。保险金作为遗产时,还应当提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金, 并提供未成年人或无民事行为能力证明和合法监护权证明。
5、配合调查
       被保险人遭受事故的,除法律禁止的情况外,本公司有权对投保人、被保险人、受益人等,就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等,进行调查、检查、评估和鉴定(包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人、受益人等应当予以充分配合。
6、保险金的给付
       收到保险金给付申请书及有关证明和资料后,本公司将在 10 个工作日内作出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。
       本公司应当将核定结果通知受益人。对属于保险责任的,在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。对属于保险责任情形,本公司未履行前两款约定的义务的,除履行给付保险金的义务外, 还应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率,就超过日数以单利方式计算。
       自收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,本公司对给付保险金的数额不能确定的,本公司应当按照根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;最终确定给付保险金的数额后,本公司支付相应的差额。
7、诉讼时效
       受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
 
五、保险费交纳
1、保险费的交纳
       本合同的交费方式和交费期间由投保人和本公司约定,并在保单上载明。分期支付保险费的,在交纳首期保险费后,投保人应当在每个保险费的约定交纳日交纳其余各期保险费。
2、宽限期
       分期支付保险费的,投保人在支付首期保费后,除本合同另有约定外,若到期未支付保险费,自保险费的约定交纳日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生保险事故的,本公司仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减欠交保险费。
       若投保人在宽限期结束后仍未支付保险费,则本合同自宽限期满次日零时起中止
 
六、现金价值权益
1、现金价值
       本合同保单年度末的现金价值会在保险合同中载明,保单年度之内的现金价值可向本公司查询。
2、保单贷款
       在本合同有效期内,投保人可以申请并经本公司审核同意后办理保单贷款。对于以身故为保险金给付条件的保单,投保人申请保单贷款必须取得被保险人的书面同意。贷款金额不得超过本合同保险单的现金价值扣除各项欠款后余额的 80%, 每次贷款期限最长不超过 6 个月,贷款利息按本合同约定利率计算。贷款本息在贷款到期时一并归还。若投保人到期未能足额偿还贷款本息,则投保人所欠的贷款本金及利息将作为新的贷款本金计息。
       自贷款本金及利息加上其他各项欠款达到本合同保险单的现金价值的当日 24 时起,本合同效力终止。
3、保险费自动垫交
       投保人在投保时选择保险费自动垫交方式的,若分期交付的保险费超过宽限期仍未交付,且此时保险合同现金价值扣除未还款项及其利息后的余额足以垫交当期保险费,本公司将以本合同现金价值扣除未还款项及其利息后的余额自动垫交应交付的保险费,本合同继续有效。垫交的保险费视作保单借款。若保险合同现金价值扣除未还款项及其利息后的余额不足以垫交当期保险费,本合同自宽限期满的次日零时起中止。
 
七、合同中止和复效
1、合同中止
       本合同中止期间本公司不承担保险责任
2、合同复效
       (1)本合同中止后 2 年内,投保人可以申请恢复合同效力(即复效)。经与本公司协商并达成协议,自投保人补交复效时应交纳的全部保险费及其利息、借款本息和其他未还款项及其利息的次日零时起,本合同效力恢复。
       (2)自本合同中止之日起满 2 年投保人与本公司未达成协议的,本公司有权解除合同。若解除合同,向投保人退还合同中止时的现金价值。
 
八、合同解除
1、解除合同的手续及风险
       本合同成立后,投保人可申请解除合同,但本公司根据本合同已给付保险金或承担给付保险金的责任的,不得解除合同
       投保人申请解除本合同时,应当向本公司送达:
       (1)解除合同申请书;
       (2)本合同;
       (3)投保人有效身份证件;
       (4)本公司要求的其他有关证明和资料。
       本合同的效力至本公司接到解除合同申请书之日的次日零时或解除合同申请书 上载明的合同终止  时间(二者中以较晚者为准)终止。本公司自收到完整的证明和资料之日起 30 日内向投保人退还本合同的现金价值。
       投保人在犹豫期后解除合同会遭受一定损失
 
九、其他事项
1、明确说明与如实告知
       订立本合同时,本公司会向投保人明确说明本合同的内容。对本合同中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时会在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。
       本公司就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。
       投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的,本公司有权解除本合同。
       投保人故意不履行如实告知义务的,本公司对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
       投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,本公司对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。
       本公司在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。
2、本公司合同解除权的限制
       8.1 款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。
3、年龄性别错误
       投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期或周岁年龄和性别在投保单或其他投保文件上填明,若发生错误按照下列方式办理:
       (1)投保人申报的被保险人年龄和性别不真实,并且其真实年龄和性别不符合本合同约定投保年龄限制的,本公司有权取消该被保险人的被保资格,并向投保人退还相应现金价值。本公司行使被保险人的被保资格取消权适用“8.2 本公司合同解除权的限制”的规定。
       (2)投保人申报的被保险人年龄和性别不真实,致使投保人实交保险费少于应交保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费,但若已经发生保险事故, 本公司有权按实收保险费占应交保险费的比例折扣给付第 2 部分“提供的保障” 约定的保险金
       (3)投保人申报的被保险人年龄和性别不真实,致使投保人实交保险费多于应交保险费的,本公司会将多收的保险费无息退还给投保人。
4、未还款项
       本公司在给付各项保险金、退还现金价值或保险费等款项时,若投保人有欠交或未还清款项,本公司会在扣除相应款项后给付。
5、基本保险金额变更
       在本合同有效期内,投保人可根据本公司规定,提出变更本合同基本保险金额的申请,经本公司同意并在本合同上批注生效。若申请增加本合同的基本保险金额, 则投保人应支付增加基本保险金额所需的费用;若申请减少本合同的基本保险金额,则本公司向投保人退还与基本保险金额的减少部分相应的现金价值。
6、合同内容变更
       在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容, 并由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单,或由投保人与本公司订立书面的变更协议。
7、联系方式变更
       为保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或投保人与本公司约定的其他形式通知本公司。若投保人未通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址所发送的有关通知,均视为已送达。
8、争议处理
       因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,可向本合同载明的仲裁机构提交仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的, 依法向人民法院起诉。
       与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。
 
十、重大疾病
 恶性肿瘤相关疾病
1)恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
 a) 原位癌;
 b) 相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
 c) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
 d)  皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
 e)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌;
 f) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
2)侵蚀性葡萄胎:指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗。
心脏或脑血管相关疾病
3)急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
a)典型临床表现,例如急性胸痛等;
b)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
c)心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高,或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
d)发病 90 天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于 50%。
4)脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或者梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:
a)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
b)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
c)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术 、腔镜手术不在保障范围内。
6)心脏瓣膜手术:指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。
7)严重原发性肺动脉高压:指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。
8)主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
9)严重心肌炎:指心肌弥漫性的急性、亚急性炎症而导致至少持续一百八十天的心功能损害,且必须经专科医生明确诊断。严重的心功能损害必须具备以下条件:
a)左心室腔扩大至少达到正常值上限的 120%;
b)左心室射血分数持续低于 40%。
10)肺源性心脏病:指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久 不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能 IV 级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
11)严重感染性心内膜炎:因感染性病原体造成心脏内膜发炎,并符合下列所有条件:
a)血液培养测试结果为阳性,证实存在感染病原体;
①微生物:在赘生物、栓塞的赘生物或心脏内脓疡经培养或组织检查证实有微生物;
②病理性病灶:组织病理学检查证实赘生物或心脏内脓疡有活动性心内膜炎; 或
③分别两次血液培养证实有典型的病原体且与心内膜炎吻合; 或
④持续血液培养证实有病原体阳性反应,且与心内膜炎吻合。
b)心内膜炎引起中度心瓣膜闭锁不全(指返流分数 20%或以上)或中度心瓣膜狭窄(指心瓣膜开口范围小于或等于正常的 30%);
c)心内膜炎及心瓣膜病损须经心脏专科医生确诊。
12)严重冠心病:指经根据冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管( 左冠状动脉主干和右冠状动脉,或前降支、左旋支和右冠状动脉)严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少 75%以上和其他两支血管管腔直径减少 60%以上)。
前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
13)严重慢性狭窄型心包炎:由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕 粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞,形成一个纤维瘢痕外壳,使心脏和大血管根部受压,妨碍心脏的舒张。必需经心脏科专科医生明确诊断为慢性缩窄性心包炎, 并且已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,并持续 180 天以上。
14)严重Ⅲ度房室传导阻滞:指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发 生阻滞,不能正常地传到心室的心脏传导性疾病,须满足下列所有条件:
a)心电图显示房室搏动彼此独立,心室率<50 次/分钟;
b)出现阿-斯综合症或心力衰竭的表现;
c)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能,且已经放置心脏起搏器。
15)严重川崎病:是一种血管炎综合征,临床表现为急性发热,皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。本病须经专科医生明确诊断,同时须由血管造影或超声心动图检查证实,满足下列至少一项条件:
(1)伴有冠状动脉瘤,且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少 180 天;
(2)伴有冠状动脉瘤,且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。器官功能相关疾病
16)重大器官移植术或造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因相应器官功 能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或者肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
17)终末期肾病(或者称慢性肾功能衰竭尿毒症期):指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或者实施了肾脏移植手术。
18)急性或者亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或者病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
a)重度黄疸或者黄疸迅速加重;
b)肝性脑病;
c)B超或者其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
d)肝功能指标进行性恶化。
19)慢性肝功能衰竭失代偿期:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下 列全部条件:
a)持续性黄疸;
b)腹水;
c)肝性脑病;
d)充血性脾肿大伴脾功能亢进或者食管胃底静脉曲张。因酗酒或者药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
20)双耳失聪:指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于 90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
21)双目失明:指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
a)眼球缺失或摘除;
b)矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
c)视野半径小于 5 度。
22)语言能力丧失:指因疾病或者意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
23)重型再生障碍性贫血:指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中 性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
a)骨髓穿刺检查或者骨髓活检结果支持诊断;
b)外周血象须具备以下三项条件:
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
② 网织红细胞<1%;
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
24)终末期肺病:慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,必须 由呼吸专科医师确认并符合下列条件:
a)肺功能测试其FEV1 持续低于 0.75 升;
b)病人缺氧,且必须广泛而持续地进行输氧治疗;
c)动脉血气分析氧分压低于 55mmHg;
理赔时必须提供以上三项相应的证明文件或检查报告。
25)慢性呼吸功能衰竭:慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断并满足下列全部条件:
a)休息时出现呼吸困难;
b)动脉血氧分压(PaO2)< 50mmHg;
c)动脉血氧饱和度(SaO2)< 80%;
d)因缺氧必须接受持续的输氧治疗。
26)严重克隆病:指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克隆病病理组织学 变化。诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
27)严重哮喘:被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态,并符合以下两项标准,本公司才承担责任:
(1)运动耐受力永久并持续的减少并且轻微的运动能引起气促;
(2)长期胸腔过度膨胀而致胸廓畸形;
(3)在家及在静息状态下需要吸氧;
(4)持续每天服用类固醇药物(至少持续至少六个月以上)。
28)肾髓质囊性病:一种遗传性肾脏疾病,特点为肾髓质多发大小不等的囊肿并且伴有小管和间质性肾炎。肾髓质囊性病的诊断必须同时符合下列要求:
a)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;
b)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;
c)诊断需由肾组织活检确定。
本项疾病责任不受合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
29)严重肠道疾病并发症:严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,必须满 足以下所有条件:
a)至少切除了三分之二小肠;
b)完全肠外营养支持 3 个月以上。
30)肺淋巴管肌瘤病:指一种弥漫性肺部疾病,主要病理改变为肺间质、支气管 、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生,同时需满足下列全部条件:
a)经组织病理学诊断;
b)CT 显示双肺弥漫性囊性改变;
c)血气提示低氧血症,动脉血氧分压(PaO2)持续<50mmHg。
31)严重溃疡性结肠炎:指伴有致命性电解质紊乱的急性爆发性溃疡性结肠炎, 病变累及全结肠,变现为严重的血便和系统性症状体征,治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断,并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。
32)急性坏死性胰腺炎开腹手术:指由专科医生确诊为急性坏死性胰腺炎,并 已经接受了开腹手术进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的治疗。
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎以及腹腔镜手术不在保障范围内。
33)严重慢性复发性胰腺炎:指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成,造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足以下所有条件:
a)CT 显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影(ERCP)显示胰管扭曲、扩张和狭窄;
b)接受胰岛素代替治疗和酶替代治疗 180 天以上。酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在本保障范围内。
34)严重原发性硬化性胆管炎:指一种胆汁淤积综合症,其特征是肝内、肝外胆道因非细菌性炎症、慢性纤维化逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为胆汁淤积性肝硬化。须满足下列全部条件:
a)持续性黄疸病史;
b)总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP>200U/L;
c)经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)影像学检查确诊;
d)出现胆汁淤积性肝硬化或门脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
35)特发性慢性肾上腺皮质功能减退:指因为自身免疫功能紊乱,导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件:
(1)明确诊断,符合所有以下诊断标准:
① 血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定大于 100pg/ml;
② 血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;
③ 促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
(2)已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。
本保障仅包括由自身免疫功能紊乱所导致的慢性肾上腺功能不全,其他成因(包括但不限于:肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤)所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退均不在保障范围内。
36)胰腺移植:指因胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异 体器官移植手术。(供体必须是人体器官)
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在本保障范围内。
37)肝豆状核变性:指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征,并须满足下列全部条件:
a)典型症状;
b)角膜色素环(K-F 环);
c)血清铜和血清铜蛋白降低,尿铜增加;
d)经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。
本项疾病责任不受合同责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
38)严重自身免疫性肝炎:指一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原导致自身免疫反应,从而破坏干细胞造成肝脏炎症坏死,进而发展为肝硬化。必须满足所有以下条件:
a)高γ球蛋白血症;
b)血液中存在高水平的自身免疫抗体,如 ANA(抗核抗体)、SMA(抗平滑肌抗体)、抗 LKM1 抗体或抗-SLA/LP 抗体;
c)肝脏活检证实免疫性肝炎;
d)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
39)系统性红斑性狼疮并严重的肾功能损害:是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。多侵犯育龄女性。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。
本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏病理检查或临床确诊,并符合下列世界卫生组织(WHO)诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性,尿液正常;
Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;
Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿,尿沉渣改变;
Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征;
Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿。
40)小肠移植:指因肠道疾病或外伤,已经实施了在全身麻醉下进行的小肠的异体器官移植手术。此手术必须由专科医生认为是医学上必需的情况下进行。
41)肺泡蛋白质沉积症: 指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白的疾病,胸部 X 线呈双肺弥漫性肺部磨玻璃影,病理学检查肺泡内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质,并且接受了肺灌洗治疗。
42)自体造血干细胞移植:指由于患者自身骨髓造血功能异常或为了达到治疗 肿瘤的目的,采集患者自己的一部分造血干细胞,分离并深低温保存,再回输给患者使患者的造血功能和免疫功能重新恢复的一种治疗方法。该治疗须由专科医生认为在临床上是必需的。
神经系统相关疾病
43)良性脑肿瘤:指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
a)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或者部分切除的手术;
b)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
44)脑炎后遗症或者脑膜炎后遗症:指因患脑炎或者脑膜炎导致的神经系统永 久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:
a)一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;
b)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;
c)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
45)深度昏迷:指因疾病或者意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或者5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。因酗酒或者药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
46)瘫痪:指因疾病或者意外伤害导致两肢或者两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或者意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或者不能随意识活动。
47)严重阿尔茨海默病:指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或 者丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
48)严重脑损伤:指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:
a)一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;
b)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;
c)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
49)严重帕金森病:是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
a)药物治疗无法控制病情;
b)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
50)严重运动神经元病:是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病, 包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上的条件。
51)严重多发性硬化:多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病 变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动:
a)移动:自己从一个房间到另一个房间;或者
b)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
52)严重脊髓灰质炎:脊髓灰质炎指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同所称“ 严重脊髓灰质炎”仅指脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情形。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
若无因此感染而导致麻痹性瘫痪的事实结果,以及其它病因所致的麻痹,例如格林巴利综合征则不属于本合同所说的脊髓灰质炎。
53)植物人:指脑皮质广泛性坏死而导致对自身及周边的认知能力完全丧失, 但脑干功能仍然存在,必须经神经科专科医生明确诊断,并有头颅断层扫描(CT),核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且植物人状态须已持续 30 天以上。
由于酗酒或滥用药物所致的植物人状态不在保障范围内。
54)进行性核上性麻痹(Steele-Rchardson-Olszewski 综合症):进行性核上性麻痹(PSP)指一种少见的神经系统变性疾病,以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征。PSP 必须由三级甲等医疗机构的神经内科专科医生确诊,并且被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
55)细菌性脑脊髓膜炎:指因细菌引起脑和脊髓的脑脊髓炎症感染,经脑脊髓 细菌学检查确诊,且导致永久性神经损伤。永久性神经损伤是指经本公司认可的神经专科医师明确诊断,遗留下列残疾之一而无法复原并持续达一百八十天以上者:
a)符合神经精神病学标准的严重认知功能障碍,而需持续监护;
b)听力丧失或失明;
c)语言机能丧失;
d)肌体功能障碍,导致无法完成其中三项或三项以上的日常生活活动。
56)重症肌无力:指一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全 身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足下列全部条件:
a) 经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
b)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
57)疯牛病:指一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医疗机构的专科医生根据 WHO 诊断标准明确诊断,并且被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
疑似病例不在本保障范围内。
58)脊髓肌肉萎缩症:指脊髓前角细胞及脑干运动细胞核的退化病变,以近侧的肌肉无力和萎缩为主要特征,由腿部为最先开始并逐步扩展至远侧的肌肉。诊断经本公司认可的医院的专科医生证实并附有相应的神经肌肉检验如肌电图证明。有关病变必须在不涉及任何其他因素下直接导致永久不能完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
59)破裂脑动脉瘤夹闭手术:指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险 人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。
60)颅脑手术:被保险人确已实施全麻下的开颅手术(以切开硬脑膜为准),不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术。
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
61)严重癫痫: 本病的诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及 MRI、PET、CT 等影相学检查做出。理赔时必须提供 6 个月以上的相关病历记录证明被保险人存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作,且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。
发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作(癫痫小发作)不在本保障范围内。传染性疾病
62)经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染:被保险人感染人类免疫缺陷病毒
(HIV),且须满足下列全部条件:
a)在保障起始日或复效日之后,被保险人因输血而感染HIV;
b)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告, 或者法院终审裁定为医疗责任;
c)受感染的被保险人不是血友病患者。
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染不在保障范围内。本公司具有获得和使用被保险人的所有血液样本的权利以及能够对这些样本进行独立检验的权利。
63)重症手足口病:指由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经本公司指定或认可的医疗机构的专科医生确诊患有手足口病,并伴有下列三项中的任意一项并发症:
a)有脑膜炎或脑炎并发症,且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据;
b) 有肺炎或肺水肿并发症,且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据;
c)有心肌炎并发症,且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。
64)丝虫病所致象皮肿:指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴肿分期第Ⅲ期,临床表现为肢体象皮肿,罹患患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。
65)特定职业导致的人类免疫缺陷病毒感染:被保险人在其常规职业工作过程 中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒
(HIV),且须满足下列全部条件:
(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于以下列表内的职业;
(2)血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内;
(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液HIV 病毒阴性和/或HIV 抗体阴性;
(4)必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV
抗体。
职业限制如下所示:
医生和牙科医生 护士
医院化验室工作人员 医院护工
医生助理和牙医助理 救护车工作人员助产士 消防队员
警察 狱警
66)埃博拉病毒感染:受埃博拉病毒感染导致出血性发热。埃博拉病毒必须经 传染病专科医生确诊,并且埃博拉病毒的存在必须经过实验室检查证实。该病必须从症状开始后三十天后持续出现并发症。
其他重大疾病
67)多个肢体缺失:指因疾病或者意外伤害导致两个或者两个以上肢体自腕关 节或者踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
68)严重Ⅲ度烧伤:指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或者 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
69)严重的胰岛素依赖型糖尿病:严重的胰岛素依赖型糖尿病(I 型糖尿病)为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持 180 日以上。须经血胰岛素测定、血C 肽测定或尿 C 肽测定,结果异常, 并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本险合同保险期间内,满足下述至少 1 个条件:
(1)已出现增殖性视网膜病变;
(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;
(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。
70)肌营养不良症:指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。且需满足下列全部条件:
a)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变;
b)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
71)严重幼年性类风湿性关节炎:指一种少儿的结缔组织病,以慢性关节炎为其主要特点,并伴有全身多个系统的受累,包括关节、肌肉、肝、脾、淋巴结等。本病须经专科医生明确诊断,同时须已经实施膝关节或髋关节置换手术。
72)严重瑞氏综合症:瑞氏综合症是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍 ,引起短链脂肪酸、血氨升高,造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合症需由本公司指定或认可的医疗机构的专科医生确诊,并符合下列所有条件:
a)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据;
b)血氨超过正常值的 3 倍;
c)临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第 3 期。
73)重症急性坏死性筋膜炎:指一种由细菌倾入皮下组织和筋膜引起的急性坏 死性软组织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。必须满足以下所有条件:
a)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
b)病情迅速恶化,有脓毒血症表现;
c)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。
74)严重弥漫性系统性硬皮病:指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管 、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本病须经专科医生明确诊断,并须满足下列至少一项条件:
a)肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压;
b)心脏:心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级;
c)肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期。下列疾病不在本险种保障范围内:
 a)局部性硬皮病(如:带状硬皮病、硬斑病);
 b)嗜酸性粒细胞性筋膜炎;
 c)CREST 综合症。
75)溶血性链球菌引起的坏疽:包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。
76)需手术切除的嗜铬细胞瘤:指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤, 并分泌过多的儿茶酚胺类,需要确实进行手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。
77)严重骨髓增生异常综合症:指起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性 疾病,特点是髓系细胞发育异常,表现为无效造血、难治性血细胞减少,本合同需满足下列所有条件:
a)由设有专门血液病专科的公立三级甲等医疗机构血液病专科的主治级别以上的医师确诊;
b)骨髓涂片检查同时符合发育异常细胞比例>10%、原始细胞比例>15%;
c)已接受至少累计三十日的化疗或已接受骨髓移植治疗。
化疗日数的计算以被保险人实际服用、注射化疗药物的天数为准。疑似病例不在保障范围内。
78)Ⅲ型成骨不全症:指一种胶原病,特征为骨易碎,骨质疏松和易骨折。主要临床特点包括:发展迟缓、多发性骨折、进行性脊柱后侧凸及听力损害。该病种的检查必须依据身体检查,家族史,X 线检查和皮肤活检报告资料确诊。成骨不全症第三型须同时符合下列所有条件:
(1)就成骨不全症第三型之诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性;
(2)X 光片结果显示多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形;
(3)有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤;
(4)由本公司认可医院的儿科专科医生明确诊断。
本公司仅对被保险人年满 18 周岁前确诊本项疾病承担保险责任。
79)严重类风湿关节炎:类风湿性关节炎为广泛分布的慢性进行性多关节病变, 表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节或关节组【如:双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节】。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级III级以上的功能障碍(关节活动严重限制,不能完成大部分的日常工作和活动)并且满足下列全部条件:
a)晨僵;
b)对称性关节炎;
c)类风湿性皮下结节;
d)类风湿因子滴度升高;
e)X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。
80)原发性骨髓纤维化:原发性骨髓纤维化为原因不明的骨髓中成纤维细胞增殖,伴有髓外造血,表现为进行性贫血、脾肿大等症状。本病必须根据骨髓的活组织检查和周围血象检查由血液科专科医生明确诊断,并至少符合下列条件中的 三项,且符合条件的状态持续180天及以上,并已经实际接受了针对此症的治疗 :
(1)血红蛋白<100g/L;
(2)白细胞计数>25*10^9/L;
(3)外周血原始细胞≥1%;
(4)血小板计数<100*10^9/L。
任何其它病因导致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。
 
十一、释义
1、约定交纳日指本合同生效日在每月、每季、每半年或每年(根据交费方式确定)的对应日。当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。
2、周岁指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
3、有效身份证件:指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。
4、意外指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。不包括无明确外来意外伤害导致的后果
5、本公司指定或认可的医疗机构:包括本公司指定医疗机构,以及符合下列所有条件的机构:
(1)位于境内,拥有合法经营执照,当地基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上(含二级)的定点医院,或其它合同双方约定的医院;
(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。
6、专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在经中华人民共和国卫生部门评审确定的属于二级以上(含)的医院的相应科室从事临床工作三年以上;
(5)非被保险人本人及其直系亲属。
7、重大疾病:指符合本合同附表所列的任何一种疾病定义所述条件的疾病。
8、毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
9、酒后驾驶:指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
10、无合法有效驾驶证驾驶:指下列任何驾驶情形:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
11、无有效行驶证:指下列任何情形:
(1)未取得行驶证;
(2)机动车被依法注销登记的;
(3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
12、机动车:指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
13、遗传性疾病: 指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
14、先天性畸形、变形或染色体异常: 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
15、感染艾滋病病毒或患艾滋病: 艾滋病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性人类免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状征的,为感染艾滋病病毒; 如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
16、战争:指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争,以政府宣布为准。
17、军事冲突:指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗,以政府宣布为准。
18、恐怖主义活动:指以制造社会恐慌、危害公共安全或胁迫国家机关、国际组织为目的,采取暴力、破坏、恐吓等手段,造成或意图造成人员伤亡、重大财产损失、公共设施损坏、社会秩序混乱等严重社会危害的行为,以及煽动、资助或以其他方式协助实施上述活动的行为。
19、暴乱:指破坏社会秩序的武装骚动,以政府宣布为准。
20、现金价值:指保险合同所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由本公司退还的那部分金额。
21、本合同约定利率: 由本公司每年宣布两次,宣布时间为每年的 1 月和 7 月,该利率将根据公司自身情况并参照中国人民银行公布的同期人民币贷款基准利率来确定。在利率环境发生变化的情况下,本公司保留修改该利率计算方法的权力。
22、肢体机能完全丧失:指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
23、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失:语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
 
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