保险产品
大家惠健康百万医疗——保险条款
该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

大家养老保险股份有限公司

大家惠健康医疗保险条款-大家养老
大家养老【2020】医疗保险23号
阅读指引
本阅读指引有助于投保人理解条款,对本合同内容的解释以条款为准。在本条款中,“本公司”指大家养老保险股份有限公司,“本合同”指投保人与本公司之间订立的“大家惠健康医疗保险合同”。
投保人拥有的重要权益
本合同提供的保障在保险责任条款中列明........................................2.5
投保人有解除合同的权利......................................................1.4
投保人应当特别注意的事项
在某些情况下,本公司不承担保险责任..........................................2.7
保险事故发生后,请投保人及时通知本公司......................................4.2
解除合同会造成一定的损失,请投保人慎重决策..................................1.4
投保人有如实告知的义务......................................................5.1
本公司对一些重要术语进行了解释,并作了显著标识,请投保人注意..................6
条款是保险合同的重要内容,为充分保障投保人的权益,请投保人仔细阅读本条款。
条款目录
1.投保人与本公司订立的合同
1.1合同构成
1.2投保年龄
1.3合同成立及生效
1.4解除合同的手续及风险
2.本公司提供的保障
2.1保障计划
2.2基本保险金额、保险金额
2.3等待期
2.4保险期间
2.5保险责任
2.6补偿原则
2.7责任免除
3.保险费的交纳
3.1保险费的交纳
3.2宽限期
3.3合同效力的中止及恢复
3.4续保
4.保险金的申请
4.1受益人
4.2保险事故通知
4.3保险金申请
4.4保险金给付
5.其他需要关注的事项
5.1明确说明与如实告知
5.2年龄性别错误
5.3合同内容变更
5.4联系方式变更
5.5争议处理
6.释义
6.1合法有效
6.2周岁
6.3有效身份证件
6.4现金价值
6.5意外伤害
6.6医院
6.7合理且医学必需
6.8初次确诊
6.9住院医疗费用
6.10化学疗法
6.11放射疗法
6.12肿瘤免疫疗法
6.13肿瘤内分泌疗法
6.14肿瘤靶向疗法
6.15肾透析
6.16公费医疗
6.17基本医疗保险
6.18政府主办补充医疗
6.19醉酒
6.20毒品
6.21酒后驾驶
6.22无合法有效驾驶证驾驶
6.23无有效行驶证
6.24机动车
6.25潜水
6.26攀岩
6.27探险
6.28武术比赛
6.29特技表演
6.30非处方药
6.31既往症
6.32遗传性疾病
6.33先天性畸形、变形或染色体异常
6.34感染艾滋病病毒或患艾滋病
6.35康复治疗
6.36特定牙齿治疗
6.37医疗事故
6.38保险费约定交纳日
6.39医生
6.40手术植入材料
7.特定疾病定义
 
大家惠健康医疗保险条款
1.投保人与本公司订立的合同
1.1合同构成
本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单(经本公司核实的复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力)、与本合同有关的投保文件、合法有效(见释义6.1)的声明、批注、批单,及其他投保人与本公司共同认可的书面协议。
1.2投保年龄
指投保时被保险人的年龄,以周岁(见释义6.2)计算。
1.3合同成立及生效
投保人提出保险申请且本公司同意承保,本合同成立。
本合同的成立日、生效日以本合同记载的日期为准。
1.4解除合同的手续及风险
如果被保险人未发生保险事故,且投保人要求解除本合同,请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料的原件:
1)本合同;
2)投保人的有效身份证件(见释义6.3)。
自本公司收到解除合同申请书时起,本合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向投保人退还现金价值(见释义6.4)。
如已发生保险事故的,保险单的现金价值不予退还。
投保人解除合同会遭受一定损失。
2.本公司提供的保障
2.1保障计划
本合同的保障计划由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单上载明。投保人与本公司约定的保障计划需在本条款附表1范围内。
2.2基本保险金额、保险金额
本合同项下的保险金额由投保人在投保时与本公司约定,并在本合同上载明。
本合同项下的基本保险金额分为综合医疗保险金基本保险金额和特定疾病医疗保险金基本保险金额。
本合同各项责任的基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定,并在保险单上载明。
本合同保险期间内,本公司累计给付的综合医疗保险金、特定疾病医疗保险金之和以本合同约定的保险金额为限。
2.3等待期
投保人为被保险人首次投保本保险或者重新投保本保险时,被保险人自本合同生效之日起30日内因意外伤害(见释义6.5)以外的原因接受治疗的,本公司不承担给付保险金的责任,这30日称为等待期。
被保险人在等待期内发生疾病,由此而导致的治疗,无论治疗时间在等待期内还是等待期外,该次治疗是否延续至等待期后,本公司均不承担给付保险金的责任。
被保险人因意外伤害接受治疗的,保险责任无等待期。续保或者经本公司同意进行保险产品转换而投保本产品的,保险责任无等待期。
2.4保险期间
本合同保险期间最长为一年,自本合同生效日零时开始,至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。
2.5保险责任
在被保险人的保险期间内,本公司承担下列2项保险责任:综合医疗保险金、特定疾病医疗保险金。
综合医疗保险金、特定疾病医疗保险金统称为医疗保险金。
综合医疗费用、特定疾病医疗费用统称为医疗费用(见本条款2.5.4)。
2.5.1综合医疗保险金
在保险期间内,如果被保险人因意外伤害或者在等待期后因意外伤害以外的原因经医院(见释义6.6)诊断必须在医院接受治疗的,对被保险人发生的合理且医学必需(见释义6.7)的综合医疗费用,本公司按照本条款2.5.4和2.5.6的约定,结合本条款2.6补偿原则,给付综合医疗保险金。
本公司在本合同保险期间内累计给付的综合医疗保险金之和以综合医疗保险金基本保险金额为限。
2.5.2特定疾病医疗保险金
在保险期间内,如果被保险人经医院初次确诊(见释义6.8)因意外伤害导致罹患本合同所定义的特定疾病(无论一种或多种)或者在等待期后经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的特定疾病(无论一种或多种)必须在医院接受治疗的,对被保险人因治疗该特定疾病而发生的合理且医学必需的特定疾病医疗费用,本公司按照本条款2.5.4和2.5.6的约定,结合本条款2.6补偿原则,给付特定疾病医疗保险金。
本公司在本合同保险期间内累计给付的特定疾病医疗保险金之和以特定疾病医疗保险金基本保险金额为限。
投保人为被保险人续保本保险,若被保险人在以往保险期间内经医院初次确诊罹患本合同所定义的特定疾病,对于本合同保险期间内因治疗同一种特定疾病而发生的特定疾病医疗费用,本公司仍按照上述约定给付特定疾病医疗保险金。
本合同所定义的特定疾病载明于本条款“7.特定疾病定义”。
2.5.3特别注意事项
若被保险人同时符合本条款2.5.1和2.5.2的,本公司先按约定给付特定疾病医疗保险金,若达到特定疾病医疗保险金基本保险金额,再根据本合同的约定给付综合医疗保险金。
2.5.4医疗费用
医疗费用种类及其对应的说明如下表所示:
医疗费用种类
医疗费用说明
1.住院医疗费用(见释义6.9)
指合理且医学必需的以下住院医疗费用:
床位费和膳食费、药品费、材料费、医事服务费、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费、救护车使用费,详见本条款6.9。
2.住院前后门急诊医疗费用
指在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)接受与该次住院原因相同的门急诊治疗而发生的合理且医学必需的门急诊医疗费用。(此项费用不包括以下3、4约定的门急诊手术费用和特殊门诊医疗费用)
3.门急诊手术费用
指合理且医学必需的门急诊手术费用。
4.特殊门诊医疗费用
指接受如下门诊治疗发生的合理且医学必需的医疗费用:
1)门诊恶性肿瘤治疗,包括化学疗法(见释义6.10)、放射疗法(见释义6.11)、肿瘤免疫疗法(见释义6.12)、肿瘤内分泌疗法(见释义6.13)、肿瘤靶向疗法(见释义6.14);
2)门诊肾透析(见释义6.15);
3)器官移植后的门诊抗排异治疗。
2.5.5责任延续
如果被保险人接受保险责任范围内的住院治疗,且在本合同期满日治疗仍未结束的,对于被保险人该次住院治疗在本合同期满日次日起30日内发生的属于保险责任范围内的住院医疗费用,本公司仍在本合同约定的保险责任范围内承担给付医疗保险金的责任。
2.5.6医疗保险金计算方法
在本合同保险期间内,对被保险人每次接受治疗发生的属于保险责任范围内的医疗费用,本公司给付医疗保险金的计算公式如下:
本次给付医疗保险金=(本次接受治疗发生的属于保险责任范围内的医疗费用-免赔额余额)×给付比例。
免赔额余额
免赔额余额=年度免赔额-(保险期间内过往累计接受治疗发生的属于保险责任范围内的医疗费用-保险期间内过往累计从公费医疗(见释义6.16)、基本医疗保险(见释义6.17)和政府主办补充医疗(见释义6.18)获得补偿的金额),当该公式计算结果小于等于0时,免赔额余额为0。
年度免赔额
本合同综合医疗保险金的年度免赔额为10000元;特定疾病医疗保险金的年度免赔额为0。
给付比例
1)如果投保人以被保险人参加基本医疗保险或者公费医疗身份投保,且被保险人以参加基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的,给付比例为100%;
2)如果投保人以被保险人参加基本医疗保险或者公费医疗身份投保,但被保险人未以参加基本医疗保险或者公费医疗身份就诊并结算的,给付比例为60%;
3)如果投保人既未以被保险人参加公费医疗身份投保,也未以被保险人参加基本医疗保险身份投保,给付比例为100%。
2.6补偿原则
若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过本合同之外的商业性保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构等途径得到了部分补偿,本公司仅对剩余部分按照本合同的约定进行给付。
2.7责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的,本公司不承担给付保险金的责任:
1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施和自杀,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;
3)被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀;
4)被保险人醉酒(见释义6.19),主动吸食或者注射毒品(见释义6.20);
5)被保险人酒后驾驶(见释义6.21)、无合法有效驾驶证驾驶(见释义6.22)、驾驶无有效行驶证(见释义6.23)的机动车(见释义6.24);
6)被保险人从事下列高风险运动:潜水(见释义6.25)、跳伞、攀岩(见释义6.26)、驾驶滑翔机或者滑翔翼或者滑翔伞、探险(见释义6.27)、摔跤、武术比赛(见释义6.28)、特技表演(见释义6.29)、赛马、赛车等高风险运动;
7)战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染;
8)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、或注射药物,但按使用说明的规定使用非处方药(见释义6.30)不在此限;
9)被保险人参加未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;
10)既往症(见释义6.31),但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外;
11)遗传性疾病(见释义6.32)、先天性畸形、变形或染色体异常(见释义6.33)(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
12)感染艾滋病病毒或患艾滋病(见释义6.34)、性病、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
13)不孕不育治疗、避孕、节育(含绝育)、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩(含难产)、变性手术、人体试验、人工生殖,或者由前述任一原因引起的并发症;
14)疗养、康复治疗(见释义6.35)、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、特定牙齿治疗(见释义6.36)、安装假肢、非意外事故所致的整容手术;
15)被保险人因医疗事故(见释义6.37)、药物过敏等导致的伤害;
16)被保险人在投保时已经患有恶性肿瘤--重度或者已出现恶性肿瘤--重度的体征/症状的,但投保时本公司已知晓并做出书面认可的除外。
3.保险费的交纳
3.1保险费的交纳
本合同的保险费在本合同上载明。
若投保人与本公司约定保险期间小于一年,本合同的保险费须于投保时一次交清。
若投保人与本公司约定保险期间为一年,投保人可以与本公司约定在投保时一次交清保险费,也可以与本公司约定按分期支付的交费方式交纳保险费,并在本合同上载明。若投保人选择分期交纳保险费,除另有约定外,在支付首期保险费后,投保人应当在每个保险费约定交纳日(见释义6.38)支付对应各期的保险费。
3.2宽限期
分期支付保险费的,如果到期未交纳该期应交纳的保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起30日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故,本公司仍会承担保险责任,但在给付保险金时有权扣减被保险人对应的欠交保险费。投保人在宽限期内补交保险费的,本合同继续有效。投保人在宽限期内未补交保险费的,则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。
3.3合同效力的中止及恢复
在本合同效力中止期间,本公司不承担保险责任。
本合同效力中止之日起至合同期满日,投保人可以申请恢复合同效力。本公司有权对被保险人的健康状况进行核保,经投保人与本公司协商并达成协议,自投保人交纳保险费之日的次日零时起,本合同效力恢复。投保人与本公司未就本合同效力恢复达成一致的,本合同效力不恢复。
3.4续保
本合同为非保证续保合同。本合同保险期间不超过一年,保险期间届满前30日(含第30日)内,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,经保险人审核同意后,投保人交纳保险费,并获得新的保险合同。新的保险合同具体生效日以保险人另行签发的保险单载明的日期为准。
投保人为被保险人续保合同时,被保险人的年龄最高不超过100周岁。
4.保险金的申请
4.1受益人
除另有指定外,本合同各保险责任保险金的受益人为被保险人本人。
4.2保险事故通知
投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,本公司对无法确定的部分不承担给付保险金的责任,但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
若投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,未及时通知本公司,且投保人要求解除本合同导致本公司按本合同约定退还现金价值或保险费后,本公司按本合同约定需给付保险金时,有权扣减已给付的数额。
4.3保险金申请
在申请保险金时,请按照下列方式办理:
保险金申请
受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证明和资料的原件:
1)受益人的有效身份证件;
2)被保险人住院的,应提供医院出具的被保险人的入出院记录及出院小结;
3)医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用以及处方和检查化验明细清单及病历;
4)医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票;
5)如果已从其他途经获得了补偿,则须提供从其他途径报销的凭证;
6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
特别注意事项
以上证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。
委托他人领取保险金时,受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。
保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为未成年人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
4.4保险金给付
本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款约定的义务的,对属于保险责任的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照本公司确定的利率按单利计算,且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的,本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
5.其他需要关注的事项
5.1明确说明与如实告知
订立本合同时,本公司应当向投保人说明本合同的内容。对保险条款中免除本公司责任的条款,本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问,投保人应当如实告知。
如果投保人故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除本合同。合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。
如果投保人故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任,但应当向投保人退还保险费。
本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,本公司不得以投保人未履行如实告知义务为由解除合同;发生保险事故的,本公司不得以投保人未履行如实告知义务为由不承担给付保险金的责任。
5.2年龄性别错误
一、被保险人的年龄以周岁计算。
二、投保人在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明,如果发生错误则按照下列规定办理:
1)投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的,在保险事故发生之前,本公司有权解除本合同,并向投保人退还现金价值。对于被保险人的保险责任终止前发生的保险事故,本公司不承担给付保险金的责任。对前述被保险人的保险责任终止权自本公司知道有终止事由之日起超过30日不行使而消灭;
2)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,致使投保人的实付保险费少于应付保险费的,本公司有权更正并要求投保人补交保险费;若已发生保险事故,本公司在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付;
3)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,本公司将多收的保险费无息退还给投保人。
5.3合同内容变更
在本合同有效期内,经投保人与本公司协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。
5.4联系方式变更
为了保障投保人的合法权益,投保人的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司。如果投保人未以书面形式或者双方认可的其他形式通知本公司,本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
5.5争议处理
本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:
1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交_______仲裁委员会仲裁;
2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。
6.释义
6.1合法有效
本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规
章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。
6.2周岁
指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。例如,出生日期为2000年9月1日,2000年9月1日至2001年8月31日期间为0周岁,2001年9月1日至2002年8月31日期间为1周岁,依此类推。
6.3有效身份证件
指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件,如:居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。
6.4现金价值
指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的、由本公司退还的那部分金额。现金价值计算公式为:
1.首次投保或重新投保时:
1)一次性交清方式
等待期内,现金价值=本合同一次性交纳的保险费;
等待期外,现金价值=本合同一次性交纳的保险费×(1-(保险单已经过日数-30)/(保险期间日数-30))。“保险单已经过日数”指自保险单生效日起至依照本合同约定本公司向投保人退还现金价值之日期间实际经过的日数,不足一日按一日计;
2)月交方式
等待期内,现金价值=本合同累计交纳的月度保险费;
等待期外,现金价值=等待期外本合同当月交纳的月度保险费×(1-(保险单当月已经过日数/当月日数))。“保险单当月已经过日数”指从当期月度保险费约定交纳日起至依照本合同约定本公司向投保人退还现金价值之日期间实际经过的日数,不足一日按一日计。
2.续保时:
1)一次性交清方式现金价值=本合同一次性交纳的保险费×(1-保险单已经过日数/保险期间日数)。“保险单已经过日数”指自保险单生效日起至依照本合同约定本公司向投保人退还现金价值之日期间实际经过的日数,不足一日按一日计;
2)月交方式
现金价值=本合同当月交纳的月度保险费×(1-保险单当月已经过日数/当月日数)。“保险单当月已经过日数”指从当期月度保险费约定交纳日起至依照本合同约定本公司向投保人退还现金价值之日期间实际经过的日数,不足一日按一日计。
6.5意外伤害
指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或者身故。猝死不属于意外伤害。
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
6.6医院
指中华人民共和国国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级或者二级以上的社保定点医院(不含医院的特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室),不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。
6.7合理且医学必需
指医疗费用符合下列所有条件:
1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
3)符合当地基本医疗保险出院带药管控的规定;
4)由医生(见释义6.39)开具的处方药;
5)非试验性的、非研究性的项目;
6)与治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对本公司的审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
6.8初次确诊
自被保险人出生后第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。例如,2010年1月1日本合同经首次投保后生效,若:
1)2009年1月1日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“恶性肿瘤--重度”,2010年1月10日被保险人再次经医院确诊罹患“恶性肿瘤--重度”,则2009年1月1日为被保险人经医院初次确诊罹患“恶性肿瘤--重度”的时间,由于“初次确诊”发生在本合同生效之前,因此不属于保险责任范围;
2)2010年1月12日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“恶性肿瘤--重度”,2010年5月5日被保险人再次经医院确诊罹患“恶性肿瘤--重度”,则2010年1月12日为被保险人经医院初次确诊罹患“恶性肿瘤--重度”的时间,由于“初次确诊”发生在本合同生效之日起30日(等待期)内,因此本公司不承担给付保险金的责任;
3)2010年5月5日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“恶性肿瘤--重度”,则2010年5月5日为被保险人经医院初次确诊罹患“恶性肿瘤--重度”的时间,由于“初次确诊”发生在本合同生效之日起30日(等待期)后,因此本公司承担给付保险金的责任。
6.9住院医疗费用
指合理且医学必需的以下住院医疗费用:
1)床位费和膳食费
床位费指被保险人住院期间使用的医院床位的费用
膳食费是指根据医生的医嘱且由医院内设的专门为住院病人配餐的食堂配送的合理膳食费用。
膳食费不包括:
所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用;
不是根据医嘱配送的、在医院对外营业的餐厅或者食堂的餐饮费用;
不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用。
2)药品费
指就医期间根据医生开具的处方所发生的西药、中成药和中草药的费用。
药品费不包括在治疗时当地政府适用的《基本医疗保险药品目录》及相关规定中不予赔付的下列药品:营养补充类药品,免疫功能调节类药品以及中草药类药品。
3)材料费
指就医期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的一次性材料费用。
4)医事服务费
指由医生所实施的病情咨询及检查、各种器械或者仪器检查、诊断、治疗方案拟订等各项医疗服务所收取的费用。
5)治疗费
指由医生或者护士对患者进行的除手术外的各种治疗项目而发生的治疗费,包括因清创、换药、拆线、脓肿切开引流、瘘管烧灼、血管穿刺、输血、输液、注射、肌肉封闭、吸氧、冷冻、激光、急救治疗、心肺复苏等而发生的治疗费,具体以所就诊医院的费用项目划分为准。
6)护理费
指由护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用。包括各级护理、重症监护与专项护理费用。
7)检查化验费
指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的各检查化验项目所产生的费用,包括实验室检查、病理检查、放射线检查、CT、核磁共振检查(MRI)、B超、血管造影、同位素、心电图、心功能、肺功能、骨密度、基因学检查和其他类似检查。
8)手术费用
手术费用包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、未独立记账的术中用药费、手术设备费、合理且医学必需的手术植入材料(见释义6.40)费。
9)器官移植费指经相关专科医生明确诊断,根据医学需要必须进行肝脏移植、肾脏移植、心脏移植、肺脏移植或者骨髓移植而发生的手术费、辅助治疗费、检验费等。但不包括因器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官而发生的相关费用。
10)救护车使用费
指为抢救生命由急救中心派出的救护车运送被保险人至医疗机构的费用,救护车的使用权限仅限于同一城市中的医疗转送。
6.10化学疗法
指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。
6.11放射疗法
指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。
6.12肿瘤免疫疗法
指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答,并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内,协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。
6.13肿瘤内分泌疗法
指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。
6.14肿瘤靶向疗法
指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。
6.15肾透析
指根据半透膜的膜平衡原理,使用一定浓度的电解质和葡萄糖组成的透析液和血液中积累的代谢产物、水及电解质进行渗透交换,从而达到治疗终末期肾病目的的治疗方式。
6.16公费医疗
公费医疗制度,是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗及预防服务。
6.17基本医疗保险
指被保险人参保所在地的基本医疗保险,包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。
6.18政府主办补充医疗
指被保险人参保所在地的政府主办补充医疗,包括城乡居民大病保险、城镇职工大病保险、城镇居民大病保险、城镇职工大额医疗保险、新农合大病保险、公务员医疗补助、城乡居民补充医疗保险、城镇居民补充医疗保险等。
6.19醉酒
指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。
6.20毒品
指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
6.21酒后驾驶
指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
6.22无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
1)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;
2)驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
4)在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施审验的;
5)驾驶证已过有效期的。
6.23无有效行驶证
指下列情形之一:
1)未取得行驶证;
2)机动车被依法注销登记的;
3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验;
4)其他法律法规规定或有关行政职能部门认定的情形。
6.24机动车
指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
6.25潜水
指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
6.26攀岩
指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
6.27探险
指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。包括但不限于江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
6.28武术比赛
指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
6.29特技表演
指进行马术、杂技、驯兽等表演。
6.30非处方药
指在使用药品当时,由国务院药品监督管理部门公布的,不需要凭执业医师和执业助理医师处方,消费者可以自行判断、购买和使用的药品。
6.31既往症
指被保险人在本合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。
6.32遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
6.33先天性畸形、变形或染色体异常
指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定。
6.34感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
6.35康复治疗
指在康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法,如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
6.36特定牙齿治疗
指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形,以及非因意外伤害导致的种牙、镶牙、补牙、拔牙等齿科治疗。
6.37医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
6.38保险费约定交纳日
保险合同生效日在每月或者每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。
6.39医生
指在医院内合法注册的具有医师执业资格和诊断处方权且正在执业的医师。
6.40手术植入材料
指在手术过程中由医生植入患者体内、术后无法自由取摘、只能由医生进行开创手术才能取出的材料。手术植入材料包括起搏器、钛钉、钛板、钛网、各种支架、人工关节、人工心脏瓣膜等植入式人工器官等手术中留置体内的生物相容性材料。
7.特定疾病定义
7.1恶性肿瘤--重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤--重度”,不在保障范围内:
1)ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:
a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;
b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;
2)TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;
3)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
4)黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;
5)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
6)相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;
7)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
7.2较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合(1)检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;(2)同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,并且必须同时满足下列至少一项条件:
1)心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;
2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍(含)以上;
3)出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于50%(不含);
4)影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;
5)影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;
6)出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。
7.3严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下(注释1);
2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍(注释2);
3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注释3)中的三项或三项以上。
7.4重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。
7.5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
7.6严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
7.7多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
7.8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
2)肝性脑病;
3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
4)肝功能指标进行性恶化。
7.9严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列至少一项条件:
1)已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;
2)已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内:
1)脑垂体瘤;
2)脑囊肿;
3)颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。
7.10严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,且须满足下列全部条件:
1)持续性黄疸;
2)腹水;
3)肝性脑病;
4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
7.11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
3)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;
4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.12深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow Coma Scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
7.13双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(注释4)性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
被保险人在3周岁之前因疾病导致的双耳失聪不在保障范围内。
7.14双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
1)眼球缺失或摘除;
2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
3)视野半径小于5度。
被保险人在3周岁之前因疾病导致的双目失明不在保障范围内。
7.15瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。
7.16心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
7.17严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
1)由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;
2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
7.18严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍:
1)一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
2)语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;
3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.19严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
7.20严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
7.21严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级(注释5)IV级,且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg(含)以上。
7.22严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:
1)严重咀嚼吞咽功能障碍;
2)呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经持续使用呼吸机7天(含)以上;
3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.23语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
被保险人在3周岁之前因疾病导致的语言能力丧失不在保障范围内。
7.24重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,且须满足下列全部条件:
1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;
2)外周血象须具备以下三项条件中的两项:
①中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L;
②网织红细胞计数<20×10^9/L;
③血小板绝对值<20×10^9/L。
7.25主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
7.26严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:
1)静息时出现呼吸困难;
2)肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比<30%;
3)在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)<50mmHg。
7.27严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
7.28严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
7.29严重多发性硬化症
多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。多发性硬化必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
7.30严重原发性心肌病
指因原发性心肌病导致心室功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭,心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级。必须由心脏专科医生确诊,并有包括超声心动图在内的相关检查证实。
酗酒或滥用药物引起的心肌病不在保障范围内。
7.31严重冠心病
指被保险人经由冠状动脉造影检查结果明确诊断为三支主要血管严重狭窄性病变(至少一支血管管腔直径减少75%以上和其他两支血管管腔直径减少60%以上)。冠状动脉的主要血管指左冠状动脉主干、前降支、左旋支及右冠状动脉。
前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。
7.32植物人状态
植物人状态系指由于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失,仅残存植物神经功能的疾病状态。诊断必须明确并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据。植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔。
7.33系统性红斑狼疮III型或以上狼疮性肾炎
是指由于病理性自身抗体和免疫复合物的沉积破坏了血管和细胞而导致的多系统损害的一种自体免疫性疾病。本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏病理检查或临床确诊,并符合下列世界卫生组织(WHO)诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。
其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性,尿液正常;
Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;
Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿,尿沉渣改变;
Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征;
Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿。
7.34严重类风湿性关节炎
指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等),并已达到类风湿性关节炎功能分类IV级的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件:
1)晨僵;
2)对称性关节炎;
3)类风湿性皮下结节;
4)类风湿因子滴度升高;
5)X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。
7.35坏死性筋膜炎
坏死性筋膜炎是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。其诊断必须满足以下所有条件:
1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;
2)病情迅速恶化,有脓毒血症表现;
3)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。
7.36严重全身性重症肌无力
指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:
1)经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情;
2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.37经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染HIV
是指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒并且符合下列所有条件:
  1. 在保障起始日之后,被保险人因治疗必需而接受输血,并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒;
2)提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉;
3)提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有合法经营执照;
4)受感染的被保险人不是血友病罹患者。
在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷病毒作用的疗法被发现以后,或能防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。任何因其他传播方式(包括性传播或静脉注射毒品等)导致的人类免疫缺陷病毒感染不在保障范围内。
保险公司必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。
7.38肌营养不良
指一组原发于肌肉的遗传性疾病,临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。且须满足下列全部条件:
1)肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变
2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
本公司承担本项保险责任不受本合同条款责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.39严重脊髓灰质炎
由脊髓灰质炎病毒感染所导致的运动功能障碍或呼吸减弱持续三个月以上,须导致一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或肢体肌力2级(含)以下。
7.401型糖尿病严重并发症
1型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高,需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的1型糖尿病必须明确诊断,而且有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断,并且满足下列所有条件:
1)已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续180天以上
2)因需要已经接受了下列治疗:因严重心律失常植入了心脏起搏器,或因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。
7.41急性坏死性胰腺炎开腹手术
指被保险人被确诊为重症急性出血坏死性胰腺炎,并实际接受了外科剖腹直视手术治疗,进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。
腹腔镜手术治疗不在保障范围内。
因酗酒或饮酒过量所致的急性坏死性胰腺炎不在保障范围内。
7.42因职业关系导致的HIV感染
被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业,在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)。必须满足下列全部条件:
1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生;
2)血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内;
3)必须提供被保险人在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性;
4)必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体。
职业列表:
医生(包括牙医)
救护车工作人员
护士
助产士
医院化验室工作人员
警察(包括狱警)
医院护工
消防人员
在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。
7.43特发性慢性肾上腺皮质功能减退
指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件:
1)明确诊断,符合下列所有诊断标准:
①血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平>100pg/ml;
②血浆肾素活性、血管紧张素II和醛固酮测定结果显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;
③促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。
2)已经采用皮质类固醇替代治疗180天以上
肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。
7.44主动脉夹层
指主动脉壁在受到某些病理因素破坏后,高速、高压的主动脉血流将其内膜撕裂,以致主动脉腔内的血流通过主动脉内膜的破裂口进入主动脉内壁而形成血肿。急性主动脉夹层血肿必须明确诊断,并且满足下列所有条件:
1)有典型的临床表现;
2)有电子计算机断层扫描(CT)、磁共振扫描(MRI)、磁共振血管造影(MRA)等影像学证据支持诊断;
3)被保险人实际接受了急诊条件下进行的传统或微创开胸或开腹主动脉手术。
慢性期主动脉夹层择期手术、经导管主动脉内介入手术治疗不在保障范围内。
7.45需手术切除的嗜铬细胞瘤
指发生在肾上腺或肾上腺外嗜铬组织的以分泌过多的儿茶酚胺为表现的神经内分泌肿瘤。嗜铬细胞瘤必须明确诊断,并且满足下列所有条件:
1)临床有高血压症候群表现;
2)已经实施了嗜铬细胞瘤切除手术。
7.46非阿尔茨海默病所致严重痴呆
指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
7.47肾髓质囊性病
肾髓质囊性病,一种遗传性肾脏疾病,特点为肾髓质多发大小不等的囊肿并且伴有小管炎症和间质性肾炎。必须满足下列所有条件:
1)经肾组织活检明确诊断;
2)临床有肾脏衰竭和肾小管功能障碍表现;
3)影像学证据显示肾髓质多发囊肿。
其他肾脏囊性病变不在保障范围内。
本公司承担本项保险责任不受本合同条款责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.48进行性核上性麻痹
进行性核上性麻痹是中枢神经系统变性性疾病,临床表现为眼球运动障碍、假性球麻痹、帕金森综合征等。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。
7.49胰腺移植
胰腺移植术指因胰腺功能衰竭,已经实际接受了在全麻下进行的胰腺的同种(人类)异体器官移植手术。
单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。
7.50破裂脑动脉瘤夹闭手术
指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。
脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。
7.51丝虫病所致象皮肿
指因丝虫感染导致淋巴循环阻塞出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴肿分期第III期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。
7.52感染性心内膜炎导致的心脏瓣膜病
感染性心内膜炎是指因细菌或其他致病菌感染造成心脏内膜感染,瓣膜为最常受累部位,引起心脏瓣膜关闭不全。必须满足下列至少三项条件:
1)急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现;
2)血培养病原体阳性;
3)心功能衰竭并实际接受了心脏瓣膜置换手术;
4)并发动脉栓塞导致脑梗塞、肾梗塞或心肌梗塞。
药物滥用者所患感染性心内膜炎不在保障范围内。
7.53系统性硬皮病
一种系统性胶原血管病引起进行性的皮肤、血管和内脏器官的弥漫性纤维化。诊断必须明确并由活检和血清学证据支持并且疾病已经影响到心脏、肺或肾脏等内脏器官并且达到下列标准之一:
1)肺纤维化,已经出现肺动脉高压、肺心病;
2)心脏损害,心脏功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级;
3)肾脏损害,已经出现肾功能衰竭。
下列疾病不在保障范围内:(1)局限硬皮病;(2)嗜酸细胞筋膜炎;(3)CREST综合征。
7.54原发性硬化性胆管炎
为一种特发型淤胆性疾病,特点为肝内及肝外胆道系统胆管壁增厚和管腔狭窄。必须满足以下所有条件:
1)诊断由逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮胆管造影(PTC)确认;
2)持续性黄疸超过30天,伴碱性磷酸酶(ALP)显著升高,血清ALP>200U/L;
3)出现继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压。
因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。
7.55严重克雅二氏病
CJD是一种传染性海绵状脑病,临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。本病须经三级医院的专科医师根据WHO诊断标准明确诊断,并且被保险人永久不可逆地丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.56开颅手术
指因外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂,被保险人实际接受了在全麻下进行的颅骨切开手术,以清除脑内血肿、切除肿瘤或夹闭破裂动脉瘤的手术治疗。
颅骨打孔手术、硬膜下血肿清除术、未破裂动脉瘤预防性手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术、颅骨切开或切除减压术、脑积水脑脊液分流手术、经蝶骨肿瘤切除术及其他原因的开颅手术不在保障范围内。
7.57一肢及单眼缺失
被保险人因同一次意外伤害事件导致一肢体丧失和一眼视力丧失。必须满足下列所有条件:
1)一肢体丧失指任何一肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
2)一眼视力丧失指一只眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:
①眼球摘除;
②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
③视野半径小于5度。
7.58糖尿病导致的双脚截肢
因糖尿病引起的神经及血管病变而经认可的医院的专科医生确认,由踝关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上位置截除双脚是维持生命的唯一方法。
切除一只或多只脚趾或因任何其他原因引起的截肢术不在保障范围内。
7.59原发性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化以骨髓纤维增生和髓外造血为特点,表现为进行性贫血、脾肿大、外周血幼稚细胞等等。被保险人须经由骨髓活检明确诊断为原发性骨髓纤维化,并满足下列所有条件且持续180天:
1)血红蛋白<100g/L;
2)白细胞计数>25x10^9/L;
3)外周血原始细胞≥1%;
4)血小板计数<100x10^9/L。
恶性肿瘤、中毒、放射线和感染所致的继发性骨髓纤维化不在保障范围内。
7.60严重获得性或继发性肺泡蛋白质沉淀症
因获得性或继发原导致双肺泡和细支气管腔内充满不可溶富磷脂蛋白的疾病。理赔时须满足下列所有条件:
1)支气管镜活检或开胸肺活检病理检查证实肺泡内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质;
2)被保险人因中重度呼吸困难或低氧血症而实际已行全身麻醉下的全肺灌洗治疗。
7.61肺淋巴管肌瘤病
肺淋巴管肌瘤病是一种弥漫性肺部疾病,其特征性病理表现为囊性病变及不成熟的平滑肌细胞和血管周围上皮细胞异常增生形成多发结节。必须满足下列所有条件:
1)经组织病理学检查明确诊断;
2)CT显示双肺弥漫性囊性改变;
3)肺功能检查显示和DLCO(CO弥散功能)下降;
4)动脉血气分析显示低氧血症。
疑似肺淋巴管肌瘤病不在保障范围内。
7.62慢性肺源性心脏病
指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性肺源性心脏病并且引起慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
7.63心脏粘液瘤
指为了治疗心脏粘液瘤,实际实施了开胸开心心脏粘液瘤切除手术。
经导管介入手术治疗不在保障范围内。
7.64严重自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病,机体免疫机制被破坏,产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应,从而破坏肝细胞造成肝脏炎症坏死,进而发展为肝硬化。必须满足所有以下条件:
1)高γ球蛋白血症;
2)血液中存在高水平的自身免疫抗体,如ANA(抗核抗体)、SMA(抗平滑肌抗体)、抗LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体;
3)肝脏活检证实免疫性肝炎;
4)临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。
7.65完全性房室传导阻滞
指因慢性心脏疾病导致完全性房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞是心房的激动不能正常地传导到心室,造成心室率过于缓慢,出现心力衰竭和因大脑供血不足导致的晕厥、阿-斯综合征。必须明确诊断并且满足下列所有条件:
1)患有慢性心脏疾病;
2)曾经有晕厥、阿-斯综合征发作;
3)心电图表现为持续室性逸搏心律,心室率持续低于40次/分;
4)已经植入永久性心脏起搏器。
7.66严重法布里(Fabry)病
指一种罕见的X连锁遗传性疾病,由于X染色体长臂中段编码α-半乳糖苷酶A(α-GalA)的基因突变,导致α-半乳糖苷酶A结构和功能异常,使其代谢底物三已糖神经酰胺(Globotriaosylceramide,GL-3)和相关鞘糖脂在全身多个器官内大量堆积所导致的临床综合征。须根据基因检测明确诊断,且须满足下列至少一项条件:
1)中枢神经系统受累,存在缺血性脑卒中;
2)肾脏器官受累,GFR肾小球滤过率<30ml/min或CCR内生肌酐清除率<30ml/min,血肌酐≥5mg/dL或≥442μmol/L;
3)冠状动脉受累导致心肌缺血、心脏瓣膜病变或肥厚性心肌病。
本公司承担本项保险责任不受本合同条款责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.67严重慢性缩窄性心包炎
由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化,心包腔闭塞,形成一个纤维瘢痕外壳,使心脏和大血管根部受压,阻碍心脏的舒张。慢性缩窄性心包炎必须被明确诊断并且满足下列所有条件:
1)心功能衰竭达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,并持续180天以上;
2)已经接受了经下列任何一种手术路径进行的开胸心包剥离手术或心包切除手术:①胸骨正中切口;②双侧前胸切口;③左前胸肋间切口。
经胸腔镜、胸壁打孔进行的手术、心包粘连松解手术不在保障范围内。
7.68出血性登革热
严重登革热(出血性登革热),出现全部四种症状,包括发高烧、出血现象、肝肿大和循环衰竭(登革热休克综合症即符合WHO登革热第III级及第IV级)。
7.69肝豆状核变性(威尔逊氏病)
肝豆状核变性是一种遗传性铜代谢障碍疾病。表现为体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积,引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环。肝豆状核变性必须明确诊断并且满足以下条件之一:
1)帕金森综合征或其他神经系统功能损害,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上;
2)失代偿性肝硬化,临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等表现;
3)慢性肾功能衰竭,已开始肾脏透析治疗;
4)接受了肝移植或肾移植手术。
本公司承担本项保险责任不受本合同条款责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.70斯蒂尔病(全身型幼年类风湿性关节炎)
指未成年时期的一种全身结缔组织病。可表现为驰张热、皮疹、关节炎、脾肿大、淋巴结肿大、浆膜炎、体重减轻、中性粒细胞增多等,全身症状可以先于关节炎出现。本病须在年满18周岁前经专科医生出具医学诊断证明,并且满足下列条件之一:
1)临床及X线检查发现明显的关节畸形,以下关节中至少其中三个关节受累:手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节;
2)因病情严重在医生的建议下已接受以治疗为目的的膝或髋关节的置换手术。
未成年人其他类型的类风湿性关节炎不在保障范围内。
7.71严重心脏衰竭CRT治疗
指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭,被保险人实际接受了CRT治疗,以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件:
1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能III级或IV级;
2)左室射血分数低于35%;
3)左室舒张末期内径≥55mm;
4)QRS时间≥130msec;
5)药物治疗效果不佳,仍有症状。
7.72严重肠道疾病并发症
严重肠道疾病或外伤导致小损害并发症,满足以下所有条件:
1)至少切除了三分之二小肠;
2)完全肠外营养支持三个月以上
7.73多发性大动脉炎旁路移植手术
多发性大动脉炎(高安氏动脉炎)是一种发生在主动脉和其主要分支的慢性炎症性动脉疾病,表现为受累动脉狭窄或闭塞。头臂动脉型多发性大动脉炎是指多发性大动脉炎头臂动脉型(I型),又称为无脉症。被保险人被明确诊断为头臂动脉型多发性大动脉炎并且实际接受了经胸部切开进行的无名动脉(头臂干)、颈总动脉、锁骨下动脉旁路移植手术。
非开胸的血管旁路移植手术、因其他病因而进行的旁路移植手术,对其他动脉进行的旁路移植手术,经皮经导管进行的血管内手术不在保障范围内。
7.74严重心肌炎
指被保险人因严重心肌炎性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭。必须满足所有以下条件:
1)心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级,或左室射血分数低于30%;
2)持续不间断180天以上;
3)被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。
7.75严重肺结节病
结节病是一种原因未明的慢性肉芽肿病,可侵犯全身多个器官,以肺和淋巴结受累最为常见。严重肺结节病表现为肺的广泛纤维化导致慢性呼吸功能衰竭。必须满足下列所有条件:
1)肺结节病的X线分期为IV期,即广泛肺纤维化;
2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,临床持续180天动脉血氧分压(PaO2<50mmHg和动脉血氧饱和度(SaO2)<80%。
7.76埃博拉病毒感染
指埃博拉病毒感染导致的急性出血性传染病。埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家确诊并且上报国家疾病控制中心接受了隔离和治疗,必须满足以下所有条件:
1)实验室检查证据证实存在埃博拉病毒感染;
2)存在持续30天以上广泛出血的临床表现。
埃博拉病毒感染疑似病例,在确诊之前已经死亡的病例不在保障范围内。
7.77严重瑞氏综合征(Reye综合征)
瑞氏综合征(Reye综合征)是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍,引起短链脂肪酸、血氨升高,造成脑水肿。主要临床表现为急性发热、反复呕吐、惊厥及意识障碍等等。肝脏活检是确诊的重要手段。瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊,并满足下列所有条件:
1)有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影像学检查证据;
2)血氨超过正常值的3倍;
3)临床出现昏迷,病程至少达到疾病分期第3期。
7.78重症手足口病
由肠道病毒引起的急性传染,主要症状表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。经保险公司认可的医疗机构确诊为患有手足口病,并伴有下列三项中的任意一项并发症:
1)有脑膜炎或脑炎并发症,且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据;
2)有肺炎或肺水肿并发症,且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据;
3)有心肌炎并发症,且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。
7.79严重气性坏疽
指由梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎。须经专科医生明确诊断,且须同时符合下列要求:
1.符合气性坏疽的一般临床表现;
2.细菌培养检出致病菌;
3.出现广泛性肌肉及组织坏死,并确实实施了坏死组织和筋膜以及肌肉的切除手术。
清创术不在保障范围内。
7.80细菌性脑脊髓膜炎
指因脑膜炎双球菌感染引起脊髓化脓性病变,且导致永久神经损害,持续90日以上,并且脑脊液检查显示膜炎双球菌阳性。
永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、脑积水、智力或性情中度以上的损害,且上述症状持续90日以上仍无改善迹象。
7.81严重川崎病
是指原因不明的系统性血管炎,并须满足下列全部条件:
1)超声心动图显示川崎病并发冠状脉瘤或其他血管异常;
2)已接受了针对川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管异常所进行的手术治疗。
7.82严重黏多糖贮积症
指一种进行性多系统受累的溶酶体贮积病,以面容异常、骨骼畸形、肝脾增大、心脏病变等为表现特征,须根据酶活性测定或基因突变分析明确诊断,且造成被保险人智力低常(智力低于常态)。根据智商(IQ)智力低常分为轻度(IQ50-70)、中度(IQ35-50)、重度(IQ20-35)和极重度(IQ<20),智力低常应根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力量表)检测证实。智商的检测须由本公司认可医院的专职心理测验工作者进行,心理测验工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书。智力低常自确诊日起持续180天以上。
本公司承担本项保险责任不受本合同条款责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.83严重骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征是起源于造血干细胞的一组骨髓克隆异常的疾病,表现为无效造血、难治性血细胞减少,有转化为急性髓系白血病的风险。被保险人须经由外周血和骨髓活检明确诊断为骨髓增生异常综合征,并且满足下列所有条件:
1)根据WHO分型,分型为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB);
2)根据“骨髓增生异常综合征修订国际预后积分系统(IPSS-R)”积分≥3,属于中危及以上组。
7.84神经白塞病
白塞病是一种慢性全身性血管炎症性疾病,主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害,可累及大血管、神经系统、消化道、肺、肾等等。累及神经系统损害的白塞病称为神经白塞病。神经白塞病必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:
1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
7.85婴儿进行性脊肌萎缩症
该病是累及脊髓前角细胞延运动核的神经元退行性变性病。在出生后两年内出现的脊髓和脑干颅神经前角细胞进行性机能障碍,伴随肌肉无力和延髓机能障碍。
该病必须经由神经科医师通过肌肉活检而确诊。理赔时提供活检的病理报告。其他类型脊肌萎缩症如Ⅱ型中间型进行性脊肌萎缩症,Ⅲ型少年型脊肌萎缩症(Kugelberg-Welander氏病)不在保障范围内。
本公司承担本项保险责任不受本合同条款责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.86席汉氏综合征
指因产后大出血并发休克、全身循环衰竭、弥漫性血管内凝血导致脑垂体缺血坏死和垂体分泌激素不足,造成性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。必须满足下列所有条件:
1)产后大出血休克病史;
2)严重腺垂体功能破坏,破坏程度>95%;
3)影像学检查显示脑垂体严重萎缩或消失;
4)实验室检查显示:
①垂体前叶激素全面低下;
②性激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素全面低下(包括生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素和黄体生成素);
  1. 需要终身激素替代治疗以维持身体功能,持续服用各种替代激素超过一年
垂体功能部分低下及其他原因所致垂体功能低下不在保障范围之内。
7.87严重继发性肺动脉高压
继发性肺动脉压力持续增高,导致右心室肥厚已经造成永久不可逆的体力活动能受限,达到美国纽约心脏病学会功状态分级IV级。诊断需要由心脏科专家确诊,并且心导管检查报告显示静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
所有先天性心脏疾病直接或间引起的肺动脉高压不在保障范围内。
7.88艾森门格尔综合征
因心脏病导致的严重肺动脉高压及右向左分流。诊断必须由心脏专科医生经超声心动图和导管检查证实及需符合以下所有标准:
  1. 平均肺动脉压高于40mmHg;
2)肺血管阻力高于3mm/L/min(Wood单位);
3)正常肺微血管楔压低于15mmHg。
7.89脊髓小脑变性症
脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的多与遗传有关的疾病。必须满足下列所有条件:
1)脊髓小脑变性症必须由三级医院诊断,并有下列所有证据支持:①影像学检查证实存在小脑萎缩;②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌张力异常;
2)被保险人运动功能严重障碍,自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
本公司承担本项保险责任不受本合同条款责任免除中“遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.90血管性痴呆
指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
7.91Brugada综合征
被保险人被三级医院心脏专科医生明确诊断为Brugada综合征,并且满足下列所有条件:
1)有45岁以下猝死家族史;
2)有晕厥或心脏骤停病史,并且具有完整的诊疗记录;
3)心电图有典型的I型Brugada波;
4)安装了永久性心脏起搏器。
7.92进行性多灶性白质脑病
是一种亚急性脱髓鞘脑病,常常发生于免疫缺陷病人。必须满足下列所有条件:
1)根据脑组织活检确诊;
2)永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.93亚急性硬化性全脑炎
是麻疹或麻疹样病毒所致的一种中枢神经系统慢病毒感染。中枢神经系统呈现灰质和白质破坏为特征的慢性和急性混合存在的炎症。必须满足下列所有条件:
1)必须由三级医院诊断,临床检查证实脑电图存在周期性复合波、脑脊液Ƴ-球蛋白升高、脑脊液和血清中麻疹抗体滴定度升高;
2)被保险人出现运动障碍,永久不可逆丧失自主生活能力,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.94进行性风疹性全脑炎
指一组以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征,临床以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。
神经官能症、精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。
7.95严重强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件:
1)严重脊柱畸形;
2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.96严重结核性脑膜炎
由结核杆菌引起的脑膜和脊膜非化脓性炎症疾病。需满足以下全部条件:
1)出现颅内压明显增高,表现为头痛、呕吐和视乳头水肿;
2)出现部分性、全身癫痫发作或持续状态;
3)昏睡或意识模糊;
4)视力减退、复视和面神经麻痹。
7.97严重巨细胞动脉炎
巨细胞动脉炎又称颅动脉炎、颞动脉炎、肉芽肿性动脉炎,须经保险公司认可医院的专科医师明确诊断,并造成永久不逆性的单个肢体功能障碍或单眼失明。单眼失明指单眼视力永久不可逆性丧失,患眼须满足下列至少一项条件:
1)眼球缺失或者摘除;
2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
3)视野半径小于5度。
7.98意外导致的重度面部烧伤
指面部Ⅲ度烧伤且烧伤面积达到面部表面积的2/3或全身体表面积的2%。体表面积根据《中国新九分法》计算,面部总面积为全身体表面积的3%。面部面积不包括发部和颈部。
7.99溶血性链球菌引起的坏疽
由于急性溶血性链球菌感染导致广泛的皮肤、皮下组织和深层组织的坏死。必须满足以下所有条件:
1)细菌培养证实致病菌为溶血性链球菌;
2)受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节近端)。
7.100肾上腺脑白质营养不良
指一种最常见的过氧化物酶体病,主要累及肾上腺和脑白质表现为进行性的精神运动障碍,视力及听力下降和(或)肾上腺皮质功能低下等。须经专科医生诊断,且已经造成自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,持续至少180天
7.101侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)
指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。
7.102严重小肠疾病并发症
指严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症,满足以下所有条件:
1)切除部分或全部小肠;
2)完全肠外营养支持三个月以上
7.103严重哮喘
指经专科医生明确诊断为严重哮喘,并且满足下列标准中的三项或三项以上:
1)过去两年中有哮喘持续状态病史;
2)身体活动耐受能力显著下降,轻微体力活动即有呼吸困难,且持续六个月以上
3)慢性肺部过度膨胀充气导致的由影像学检查证实的胸廓畸形;
4)每日口服皮质类固醇激素,至少持续六个月以上
7.104胆道重建手术
指因疾病或胆道创伤导致接受涉及胆总管小肠吻合术的胆道重建手术。手术必须在专科医生认为是医疗所需的情况下进
胆道闭锁并不在保障范围内。
7.105弥漫性血管内凝血
指血液凝固系统和纤溶系统的过度活动导致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和严重出血,需要输注血浆和浓缩血小板进行治疗。
7.106多处臂丛神经根性撕脱
指由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱,所造成的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失。该病须由医院专科医生明确诊断,并且有电生理检查结果证实。
7.107因器官移植导致艾滋病病毒感染或患艾滋病
指因进行器官移植而感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)或患艾滋病,且须满足下列全部条件:
1)在保障起始日或复效日之后,被保险人因治疗必需而实施器官移植,并且因器官移植而感染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病;
2)提供器官移植治疗的器官移植中心或医院出具的此次因器官移植感染人类免疫缺陷病毒或患艾滋病,属于医疗事故的报告,或者法院终审裁定为医疗事故并且不准上诉;
3)提供器官移植治疗的器官移植中心或医院必须拥有合法经营执照。
任何因其他传播方式(包括:性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染或患艾滋病不在保障范围内。
7.108范可尼综合征指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须满足下列至少两个条件:
1)尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿;
2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒;
3)出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石;
4)通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨酸结晶。
7.109严重的脊髓内肿瘤
指脊髓内良性或恶性肿瘤,并且此肿瘤造成脊髓损害导致瘫痪。须满足下列所有条件:
1)被保险人实际接受了肿瘤切除的手术治疗;
2)手术180天后遗留下列神经系统损害,无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动:
a.移动:自己从一个房间到另一个房间;
b.进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
非脊髓内的其他椎管内肿瘤、脊柱肿瘤、神经纤维瘤不在保障范围内。
7.110败血症导致的多器官功能障碍综合症
指败血症导致的一个或多个器官系统生理功能障碍,并至少满足以下一条标准:
1)呼吸衰竭,需要进行气管插管机械通气;
2)凝血血小板计数<50x10³/μL;
3)肝功能不全,胆红素>6mg/dl或>102μmol/L;
4)已经应用强心剂;
5)昏迷格拉斯哥昏迷评分(GCS)<=9;
6)肾功能衰竭,血清肌酐>300μmol/L或>3.5mg/dl或尿量<500ml/d;
7)败血症有血液检查证实。败血症引起的MODS的诊断应由专科医生证实。
非败血症引起的MODS不在保障范围内。
7.111成骨不全症第三型
成骨不全症,又称脆骨病、瓷娃娃,患儿易发骨折、轻微的碰撞也会造成严重的骨折,是一种罕见的遗传性骨病。成骨不全症第三型须由专科医生明确诊断,同时符合下列所有条件:
1)成骨不全症第三型之诊断进行的皮肤切片的病理检查结果为阳性;
2X光片结果显示有多处骨折及逐步脊柱后侧凸畸形;
3)有证明是因此疾病引致发育迟缓及听力损伤。本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人患有遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。
7.112横贯性脊髓炎后遗症
脊髓炎是一种炎症性脊髓疾病。横贯性脊髓炎是指炎症扩展横贯整个脊髓,表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。横断性脊髓炎必须明确诊断,并且已经造成永久不可逆的神经系统功能损害。永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列任何一项基本日常生活活动:
1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。
7.113严重的脊髓空洞症
脊髓空洞症为慢性进行性的脊髓变性性疾病,其特征为脊髓内空洞形成。表现为感觉异常、肌萎缩及神经营养障碍。脊髓空洞症累及延髓的称为延髓空洞症,表现为延髓麻痹。脊髓空洞症必须明确诊断并且造成永久不可逆的神经系统功能障碍,存在持续至少180天以上的神经系统功能缺失并满足下列条件之一:
1)延髓麻痹呈现显著舌肌萎缩、构音困难和吞咽困难;
2)双手萎缩呈“爪形手”,肌力2级或以下。
7.114闭锁综合征
严重脑功能障碍,但剩余脑干功能完整。障碍的特征是缺失基本的认知功能,缺失对任何刺激的反应,不能与其他人互动。诊断必须经神经科医生确认,并必须持续至少一个月病史记录。
7.115疾病或外伤所致智力障碍
因严重头部外伤或疾病造成被保险人智力低常(智力低于常态)。根据智商(IQ)智力低常分为轻度(IQ50-70);中度(IQ35-50);重度(IQ20-35)和极重度(IQ<20)。
根据被保险人年龄采用对应的智力量表如韦克斯勒智力量表(儿童智力量表或成人智力量表)检测证实。智商的检测必须由本公司认可的专职心理测验工作者进行,心理检测工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书。
理赔时必须满足下列全部条件:
1)造成被保险人智力低常的严重头部外伤或疾病(以诊断日期为准)发生在被保险人五周岁以后;
2)由儿科专科的主任医师级别的医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常;
3)由专职合格心理检测工作者做的心理检测证实被保险人智力低常(轻度、中度、重度或极重度);
4)被保险人的智力低常自诊断确认日起持续180天以上
7.116溶血性尿毒综合征
一种由于感染导致的急性综合征,引起红细胞溶血,肾功能衰竭及尿毒症。溶血性尿毒综合征必须由血液和肾脏专科医师诊断,并且满足下列所有条件:
1)实验室检查确认有溶血性贫血、血尿、尿毒症、血小板减少性紫癜;
2)因肾脏功能衰竭实施了肾脏透析治疗。
任何非因感染导致的溶血性贫血,如:自身免疫性溶血性贫血、与红细胞膜缺陷有关的溶血性贫血、红细胞酶病、血红蛋白病等,不在本保单保障范围内。
7.117急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS
一种表现为无心脏衰竭的肺水肿,为创伤、脓毒血症等临床多种疾病的并发症。急性呼吸窘迫综合征必须由本公司认可的医院的呼吸科或者重症监护室专科医生明确诊断,并须满足下列全部临床特征:
1)急性发作(原发疾病起病后6至72小时内发病);
2)急性发作的临床症状体征,包括呼吸急促、呼吸困难、心动过速、大汗、面色苍白及辅助呼吸肌活动加强(点头呼吸、提肩呼吸);
3)双肺浸润影;
4)PaO2/FiO2(动脉氧分压/吸入氧浓度)低于200mmHg;
5)肺动脉嵌入压低于18mmHg;
6)临床无左房高压表现。
7.118结核性脊髓炎
指因结核杆菌引起的脊髓炎,导致永久性神经系统功能障碍,即该疾病首次确诊一百八十天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
1.一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;
2.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
7.119颅脑手术
被保险人确已实施全麻下的开颅手术(不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术)
因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。
理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。
7.120严重的破伤风
指破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖,产生毒素而引起严重持续肌痉挛的一种特异性感染。须经专科医生明确诊断。
注释1
肌力指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级,具体为:
0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加阻力。
4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级:正常肌力。
注释2
语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
注释3
六项基本日常生活活动是指:
1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
3)行动:自己上下床或上下轮椅;
4)如厕:自己控制进行大小便;
5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。
注释4
永久不可逆是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
注释5
美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociationNYHA)心功能状态分级
美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociationNYHA)将心功能状态分为四级:
Ⅰ级:心脏病病人日常活动量不受限制,一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
Ⅱ级:心脏病病人体力活动轻度受限制休息时无自觉症状,一般活动下可出现心衰症状。
Ⅲ级:心脏病病人体力活动明显受限,低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级:心脏病病人不能从事任何体力活动,休息状态下也存在心衰症状活动后加重。
 
附表1
《大家惠健康医疗保险》保障计划表
(以下所有金额均以人民币计算,单位为元)
保障区域
中国大陆(不含香港、澳门、台湾地区)
保险金额
4,000,000
综合医疗保险金基本保
险金额
2,000,000
特定疾病医疗保险金基
本保险金额
2,000,000
综合医疗保险金年度免赔额
10,000
特定疾病医疗保险金年度免赔额
0
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