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医保的保险比例是多少?医保不予报销的情况有哪些?

2021-04-23339次浏览
小新客服
医保是国家的一项惠民政策,是社会保险制度中的一项。但是你知道医保报销的比例是多少吗?医保的报销标准是什么?还有在什么情况下医保并不会报销?这些都是需要掌握的。想要掌握这些知识,就赶紧来看这篇文章吧!

 

大家都知道医保是一项国家的基本保险制度,惠及全国男女老幼。医保主要有职工医保和居民医保。不同的医保适用不同的人群,当然了它们也会有不同的报销标准。那么医保的报销比例是多少?什么情况下医保不会报销,这些基本的知识每一个人都应该掌握。今天我们就以杭州的职工医保为例说明报销的比例。

 

职工医保报销标准

 

一、规定病种门诊和住院报销标准:

 

1、起付标准:三级医院800元、二级医院600元、其他300元

 

2、报销比例:

 

1)起付标准至4万元:三级医院在职的报销比例为82%,退休的86%;二级医院在职84%,退休的88%;其他在职86%,退休90%;社区在职88%,退休93%。

 

24万元至24万元:三级医院在职88%,退休94%;二级医院在职90%,退休95%;其他/社区在职92%,退休96%。

 

3)24万元以上:三级医院88%,二级医院90%,其他/社区92%。

 

提醒:

 

1)一个结算年度内,只设置一个住院起付标准。

 

2一个结算年度内,家庭病床和规定病种门诊医疗费按照住院结算,但不设起付标准。

 

二、门诊报销标准:

 

1、起付线标准:在职人员1000元,企业退休人员300元,其他退休人员700元。

 

2、报销比例:

 

1)三级医疗机构:在职76%,退休人员82%;

 

2)二级医疗机构:在职80%,退休人员85%;

 

3)其他医疗机构:在职84%,退休人员88%;

 

4)社区卫生服务机构:在职88%,退休人员92%。

 

什么情况下医保不报销?

 

1)不在指定医院就医

 

必须在指定可报销的医院用医保卡就医才可以报销,在非指定医院或诊所医治的费用是不予报销的。

 

2)超过报销限制

 

以往报销是有时限的,医保一体化改革后实现了实时报销,即缴费的时候就已经是报销折扣以后的价格了。但报销金额还是有限制的,超过年度报销限额后,将不予再报销。

 

3)特殊医疗

 

非医保报销项目内的,有责任人或非正常事件导致的医治以及非必须医治项目,是不予报销的。比如车祸医治等由责任方支付医疗费用,医保不予报销;整形美容等治疗费用,医保不予报销;因酒驾吸毒等违法犯罪行为产生的治疗费用,医保不予报销。

 

4)专项医治

 

有的治疗项目是有专门的项目基金的,非大众化的治疗是不予报销的。常见的儿童接种疫苗,有的疫苗是相关机构免费为儿童接种,规定之外的则是家属自费接种,不在报销范围。

还有部分情况是不能使用医疗保险直接结算的,如工伤,如其他保险报销过了,如有第三方责任人进行赔偿的。而且不属于医疗目录中的项目是不能报销的。

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