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复星联合健康保险股份有限公司

复星联合超越保2020医疗保险条款免除保险人责任条款的说明书-复星联合健康保险
责任免除
一般责任免除

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,或发生如下列明的医疗费用的,保险公司不承担给付保险金的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;
(2)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施被政府依法拘禁或入狱期间;
(3)被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀;
(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(5)被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;
(6)被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症;等待期内出现的疾病、症状或体征;等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;
(7)被保险人患精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病);
(8)整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;
(9)被保险人先天性疾病和症状、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;
(10)被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症;
(11)牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,但因意外所致的医疗费用不受此限;
(12)被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
(13)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(14)战争、军事冲突、恐怖主义活动、暴乱或武装叛乱;核爆炸、核辐射或核污染;
(15)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;被保险人参与任何水、陆、空交通工具的竞赛,或作为职业运动员参与任何体育竞赛。
其他免责条款
除“2.8.1一般责任免除”外,本合同还有一些免除保险公司责任的条款,详见“1.4犹豫期”、“2.3等待期”、“2.4保险责任”、“2.5免赔额”、“3.2保险事故通知”、“3.3保险金申请”、“6.1明确说明与如实告知”、“6.3年龄错误”、“附表二:特定疾病定义”、“附表三:少儿特定疾病定义”中背景突出显示的内容;“2.4.1一般医疗保险金”中脚注背景突出显示的内容。
补偿原则和给付标准
若被保险人已从其他途径(包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得费用补偿,则保险公司仅对被保险人实际发生的费用扣除其所获费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户支出部分视为个人支付,不属于已获得的费用补偿。
计划一补偿原则与给付标准
(1)若被保险人以参加基本医疗保险身份投保且以参加基本医疗保险身份就诊并结算的,或被保险人未以参加基本医疗保险身份投保的,则保险公司对于符合保险责任的医疗费用,在扣除免赔额后按照保险金的100%进行赔付;
(2)若被保险人以参加基本医疗保险身份投保,但未以参加基本医疗保险身份就诊并结算的,则保险公司对于符合保险责任的医疗费用,在扣除免赔额后按照保险金的60%进行赔付;保险公司对于符合质子重离子医疗费用保险责任的医疗费用,在扣除免赔额后按照保险金的100%进行赔付。
计划二补偿原则与给付标准
保险公司对于符合保险责任的医疗费用,在扣除免赔额后按照由投保人与保险公司在签订本合同时协商确定并在本合同中载明的赔付比例进行赔付。
免赔额
免赔额由投保人与保险公司在签订本合同时协商确定,并在本合同中载明。
本合同免赔额指年免赔额,指在本合同保险期间内,应由被保险人自行承担,保险公司不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过基本医疗保险和公费医疗获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。
被保险人在其保险期间内遭受意外,或在本合同等待期后确诊初次发生本合同所定义的特定疾病(一种或者多种),在保险公司指定或认可的医疗机构接受由具有相应资质的医护人员治疗的,对于自确诊之日起所发生的符合本合同约定的特定疾病医疗费用,保险公司在给付保险金时,不再扣除免赔额。
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