新一站保险网 保险学堂 保险知识汇总 保险基础知识 53岁老人下楼时不幸摔倒死亡,60万意外险遭拒赔!法院:支持拒赔!

53岁老人下楼时不幸摔倒死亡,60万意外险遭拒赔!法院:支持拒赔!

来源: 原创 | 发布日期: 2020.08.17

导读:在日常生活中,食物中毒、误毒、车祸、被花盆砸到、摔伤...都是意外,但却不能把这套说辞拿到保险上,在保险合同中有着对意外的严格定义。

人年纪大了,身体素质和反应能力都会变差,一旦摔倒很容易出现大事。这不,随着人们保障意识的增强,越来越多的子女为父母配置了意外险。然而购买保险,大家最担心的便是理赔问题,今天小新通过一个案例,给大家讲述一下意外险的理赔技巧和拒赔事件。

真实案例:

53岁的罗大爷,2018年在保险公司买了一份1年期的意外险,保额是60万,可以保障意外伤残和身故,不幸的是,不久罗大爷在下楼时发生了意外,不慎踩空摔倒,头部直接撞到台阶上,家人得到消息后直接把人送去医院,但最后还是晚了,老人已经去世。

当时,医院给出的证据显示:罗大爷是因为“头部外伤引发左大脑中动脉瘤破裂导致颅内出血死亡”,简单说,就是脑出血死亡。办理好罗大爷的丧事之后,罗大爷的儿子便向保险公司申请理赔,但结果却是保险公司拒赔,给出的理由是疾病不赔。

罗大爷儿子很是不解,便向保险公司要说法,保险公司仍是说:罗大爷属于疾病死亡,不符合意外险合同。一气之下,罗大爷儿子便把保险公司告上了法庭。罗大爷儿子以为法院能够帮助理赔,拿到应该拿到的赔偿,谁知一番审理下来,法院却驳回了罗大爷儿子的诉求,支持保险公司的理赔结果。

看到这里,可能很多人也表示不了解。小新可以给大家解释一下。其实,保险公司拒绝赔偿也不是没有道理的,罗大爷虽然先摔倒,后面引发的脑出血,最后再是抢救无效死亡,根据医院给出的死亡证明中,罗大爷是因为脑出血才死亡的,所以根据意外险的近因原则中,脑出血是罗大爷死亡的原因,但脑出血是疾病,并不属于意外,所以保险公司无法赔偿。这样是法院支持保险公司的原因。

如何防止意外险拒赔?千万知道如下知识。

1.意外要满足什么?

在日常生活中,食物中毒、误毒、车祸、被花盆砸到、摔伤...都是意外,但却不能把这套说辞拿到保险上,在保险合同中有着对意外的严格定义。

保险合同上对意外伤害主要含有这4个要素:“外来的”、“突发的”、“非本意的”、“非疾病的”,4个要素缺一不可。

意外险有两种:

意外伤害保障:发生烧伤、残疾、死亡等意外伤残/意外死亡的大问题,保险公司按合同约定赔付。

意外医疗保障:通常含有因意外事故产生的门诊、急诊医疗费、住院费的报销等,针对被保险人因意外原因受到了身体伤害,并由此产生医疗费用开之后,按照合同约定给予报销。

官方解释:意外险是以被保险人遭受意外伤害为给付保险金条件的一种保险,其保险事故的发生必须符合意外伤害的含义,即意外事故的发生以外来的、突然的、非本意的、非疾病的为前提条件,对于因疾病所造成的被保险人死亡或残疾或支付医疗费用,保险人不承担给付意外保险金责任。

2.哪些情况,意外险是不赔的?

猝死:医学上对猝死是这样定义的:外表似乎健康的人因内在病变而发生的死亡,故其本质上是一种疾病死亡,而非意外。所以猝死是因为自身的疾病造成的,不属于意外,不符合外来原因这个条件,那么自然没法得到保险公司的理赔金,即使上诉也是没用的,并不存在保险公司故意拒赔的情况。除非有些意外险产品附加了猝死责任,否则不赔。大家在购买前,一定要看清楚。

摔倒死亡:如果摔倒只是诱因,其实真正的死亡原因是自身的疾病,是不赔的。这点,在医院开具的死亡证明中会有明显的显示。

中暑死亡:中暑死亡的原因大多是因为他们的身体机能和身体素质差等导致的,所以也不属于意外的范围之内。

食物中毒:如果是群体(一般指3个人以上)中毒,属于意外,但对于个人中毒来说,不能归结于意外。要注意的是,实际购买意外险时,也需具体看保险合同,有些产品已明确将食物中毒放在了免责条款中。

高原反应:从纯粹的医学角度而言,高原反应归属于疾病范畴,往往因高原反应致死的情况保险公司是拒赔的。

手术意外:进行手术的原因是因为疾病,并且病者事先就应该知道手术可能存在的风险,通常医院也会让患者及家属进行手术签字。

机动车不合格:因机动车不合格,车辆未按时年检等所导致的交通事故,都属于免责范畴。

探险身亡:保险公司大多都会将“从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术摔跤等比赛、特技表演、赛马、赛车”等高风险活动列入免责条款。

港澳台地区:大陆购买的意外险,一般都不涵盖港澳台地区的,因此在购买过程中要明确自己的需求,可别买错了噢!

其他免责:恐怖组织、军事武装、核污染等都属于免责条款。而每款意外险都有自己的免责条款,购买时务必请仔细阅读。

除此之外,还有妊娠意外、过劳猝死、自杀、疾病身故、自伤、自然死亡等。

无论你买什么类型的保险都要要了解清楚其保险责任和除外责任,明白意外险保什么不保什么,赔什么不赔什么,然后再投保。不同的保险,所针对的保险责任是不同的,在保险责任内的,一定会理赔。

今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:

关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。

比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。

关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。

比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。

大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以私信给新一站保险网小新,小新立马回给予解答哦。

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