吉：城镇医疗方案细则知多少？

　　吉林市城镇居民基本医疗保险办法内容如下：

　　第一章总则

　　第一条根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），结合我市实际，制定本试行办法。

　　第二条建立城镇居民基本医疗保险的主要目标任务是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，体现社会公平与正义，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，让更多的城镇居民享有基本医疗保障。

　　第三条建立城镇居民基本医疗保险的原则是：坚持社会公平的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排；坚持基本保障的原则，重点保障城镇居民住院大病医疗，兼顾门诊大病医疗需求；坚持以家庭缴费为主的原则，政府给予适当补助；坚持统一管理的原则，实行与其它医疗保障制度相衔接，整体推进。

　　第四条本办法适用范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

　　第五条城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余“的管理原则。城镇居民基本医疗保险基金单独建帐、单独核算、单独运行、单独管理。

　　第六条城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院和门诊大病医疗支出。

　　第七条城镇居民基本医疗保险纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

　　第二章管理机构及职责

　　第八条市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门，负责有关行政管理工作。

　　第九条市医疗保险管理中心是城镇居民基本医疗保险工作的经办和业务管理部门，并指导各区医疗保险管理中心的城镇居民基本医疗保险工作。

　　第十条在街道（乡镇）社区劳动保障工作机构和社区卫生服务机构增加医疗保险管理职能，配备专（兼）职工作人员。社区劳动保障工作机构的专职工作人员的招聘及其待遇支付可从社区公益性岗位解决。街道（乡镇）社区劳动保障工作机构负责居民参保的宣传动员、登记收费和变更等手续，按规定时间到所在区医疗保险管理中心报送有关材料，办理相关手续。

　　第十一条相关部门职责。财政部门负责城镇居民基本医疗保险资金监督管理和由财政负担部分资金筹集工作；卫生部门负责社区医疗机构建设和管理；教育部门按管辖权组织所属中小学生及儿童统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织引导低保人员参保，同时配套开展医疗救助工作；残联和老龄办负责有关补贴对象身份确认、补贴政策宣传和组织参保等工作。

　　第三章基金的筹集、缴费标准和办法

　　第十二条城镇居民基本医疗保险基金的来源

　　（一）居民家庭缴纳的基本医疗保险费。

　　（二）各级财政补贴和社会捐助。

　　（三）基金的利息收入和增值收入。

　　（四）法律、法规规定的其它收入。

　　第十三条城镇居民基本医疗保险费缴费标准

　　（一）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童缴费标准为每人每年70元（含个人缴费和财政补贴）。

　　（二）其他非从业城镇居民缴费标准为每人每年200元（含个人缴费和财政补贴）。

　　第十四条政府对参加城镇居民基本医疗保险人群所需家庭缴费部分给予适当补助，具体补助对象和标准如下：

　　（一）对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，由财政给予每人每年60元的补助。其中：中央财政负担25元，省财政负担15元，市财政负担市属中小学、幼儿园学生儿童20元和区属中小学、幼儿园学生儿童12元，区财政负担区属中小学、幼儿园学生儿童8元。

　　（二）对其它低保家庭成员、丧失劳动能力的重度残疾人，由财政给予190元补助。其中：中央财政负担50元，省财政负担30元，市财政负担88元，区财政负担22元。

　　（三）对低收入家庭60岁以上的老年人，财政给予每人每年100元的补助。其中：中央财政负担50元，省财政负担30元，市财政负担12元，区财政负担8元。

　　（四）对不属于前三种人群的非从业居民（含学生、儿童），财政给予每人每年40元的补助。其中：中央财政负担20元，省财政负担12元，市财政负担5元，区财政负担3元。对于市属中小学、幼儿园学生儿童的8元补助，由市财政负担。

　　以上各项补贴不能重复享受。对可享受多项补助人员，采取就高不就低的原则。

　　第十五条参保人员到户口所在地的街道或社区办理参保手续，并到指定商业银行缴纳由个人负担缴费的部分。区属配比资金由区医疗保险管理中心向区财政提出申请，经区劳动保障、财政部门审核，资金拨付到市社会保障基金财政专户。

　　市医疗保险管理中心收到个人缴纳资金后，向市财政申请市属配比资金，市财政审核后将资金拨付到市社会保障基金财政专户。同时由市财政向省财政申请国家和省配比资金，国家和省资金到位后由市财政将资金拨付到市社会保障基金财政专户。

　　第十六条已参加城镇职工基本医疗保险的人员，可用本人个人帐户结余资金为其家庭成员缴费。有条件的用人单位对其职工家属参保可给予补助。

　　第十七条参保居民（不含在校学生）参保缴费工作由各城区劳动和社会保障部门组织街道（乡镇）社区劳动保障工作机构进行。个人缴费直接存入指定的商业银行。学生、儿童由所在学校、幼儿园统一组织办理参保手续并代收基本医疗保险费。

　　第十八条以个人身份直接办理参保缴费的，需出具同一户口本上其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证件。

　　第十九条城镇居民按年度参保缴费，从参保缴费的次月起享受待遇。续保人员在参保缴费的十二个月之内，预缴下一年的基本医疗保险费。

　　第二十条符合参保条件的居民在本方案实施后未及时参保的，以及参保后中断缴费人员，在办理参保手续时，应根据未按时参保间隔年限及续保当年缴费标准，补缴本方案实施后的年限费用和中断缴费期间的年限费用，最高为3年。

　　未按时参保和中断缴费超过1年的，补足欠费满3个月后才可享受居民基本医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。属于享受补贴的人员，在补缴费用时，应享受的补贴由个人承担。居民参保后所缴费用不予退还。

　　第二十一条居民基本医疗保险费不得减免,个人缴纳的基本医疗保险费不记入所得税计算基数。

　　第二十二条居民基本医疗保险费缴费标准将随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况进行适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出，报市人民政府批准。

　　第二十三条居民基本医疗保险费纳入社会保障基金财政专户、专款专用，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得平衡财政预算。

　　第二十四条建立城镇居民基本医疗保险风险储备基金。每年按照当年统筹基金收入2%～5%的比例提取风险储备金，风险储备金保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。

　　第二十五条风险储备金作为专项储备基金，主要弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用，应由市医疗保险管理中心提出申请，经市劳动保障、财政部门审核，报市政府批准并报省劳动保障和财政部门备案后执行。

　　第二十六条非从业城镇居民（不含学生、儿童）就业后，具备参加城镇职工基本医疗保险条件时，须转入城镇职工基本医疗保险。个人如果补缴参加城镇居民基本医疗保险缴费年限期间的与城镇职工基本医疗保险费的差额，其参加居民基本医疗保险缴费年限可合并记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。如果未补缴差额费的，其参加城镇居民基本医疗保险的年限不记入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

　　第四章医疗保险待遇

　　第二十七条城镇居民以家庭或团体参保，在所在区医疗保险管理中心登记缴费2个月之内，市医疗保险管理中心为其制发城镇居民基本医疗保险卡，由所在区医疗保险中心及所属经办机构向参保者发放。

　　第二十八条城镇居民基本医疗保险卡是居民享受基本医疗保险待遇的身份证明。

　　第二十九条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理办法，建立双向转诊的医疗管理制度。参保居民可在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围内，选择医院就医，鼓励居民到社区卫生服务机构就医。

　　第三十条要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案，提高医疗服务质量和水平，做好参保居民的健康教育和疾病预防工作。

　　第三十一条参保居民的门诊及住院医疗费，按照省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围和支付范围、标准等有关规定执行（在上述目录下发前，三个目录和城镇居民基本医疗保险支付范围和不予支付范围参照吉林市城镇职工基本医疗保险支付和不予支付范围执行）。

　　第三十二条城镇居民（不含学生儿童）住院医疗费设起付线标准，起付线标准按县（市）区级（含下级）、市级医疗机构、省级及省级以上医疗机构依次为300元、600元、900元。

　　第三十三条城镇居民医疗费（包括门诊大病、住院、急诊和转诊转院报销的医疗支出）设最高支付限额。居民在年度内累计最高支付限额为45000元，学生儿童在年度内累计最高支付限额为60000元。在最高支付限额以内，由统筹基金和个人按比例承担相应费用。

　　第三十四条城镇居民（不含学生儿童）参加基本医疗保险，起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用，在县（市）区级（含下级）医院住院，5000元（含5000元）以下，统筹基金支付50%，个人负担50%；5000元以上，统筹基金支付60%，个人负担40%。

　　在市级医疗机构（含市级专科医院）住院，5000元（含5000元）以下，统筹基金支付40%，个人负担60%；5000元以上，统筹基金支付50%，个人负担50%。在省级及省级以上医疗机构住院，5000元（含5000元）以下，统筹基金支付30%，个人负担70%；5000元以上，统筹基金支付40%，个人负担60%。

　　第三十五条城镇居民（不含学生、儿童）连续参加城镇居民基本医疗保险时间每满5年为一段分段累加，住院补偿比例每段增加2个百分点，增加部分最高不超过10%，统筹基金支付比例最高不超过70%。

　　第三十六条学生儿童因疾病发生的住院医疗费，符合城镇居民基本医疗保险支付范围的，按以下比例支付：1000元以下统筹基金支付50%；1000元～5000元统筹基金支付60%；5000元～15000元统筹基金支付70%；15000～30000元统筹基金支付80%；30000元以上，最高支付限额以内，统筹基金支付90%。

　　第三十七条学生在校期间、儿童在幼儿园期间，发生的符合规定的属于意外伤害的门诊或急诊医疗费（按照民事法律法规规定应由相关责任人承担的费用除外），本人或亲属向医疗保险管理中心申请，经审核确认，基本医疗统筹基金补偿80%（最高补助额为5000元）。

　　第三十八条门诊实行大病医疗统筹，门诊大病病种特指三种重大疾病的治疗。包括恶性肿瘤门诊放化疗费用、尿毒症的肾透析治疗和器官移植后抗排异医疗费用。年度内起付标准（900元）以上，最高支付限额以下的，统筹基金负担50%，个人负担50%。

　　第三十九条因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用，在住院2日内（节假日顺延），持城镇居民基本医疗保险卡到所在区医疗保险管理中心登记备案。经所在区医疗保险管理中心审核同意，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

　　第四十条在非定点医疗机构出院结算后，在一个月内，持医疗保险卡、有效医疗费收据、住院病历复印件、复写处方（住院结算单）、出院诊断及区医疗保险管理中心登记备案或审核意见，到市医疗保险中心报销应由城镇居民基本医疗保险统筹基金偿付的医疗费用。

　　第四十一条需转诊去外地住院治疗的参保居民，经有转诊资格的省、市级定点医疗机构主任医师提出转诊意见，方可转诊，医疗费由个人垫付。医疗终结后一个月内，到转出医院报销医疗费用。

　　第四十二条转诊去外地，符合城镇居民基本保险支付范围的医疗费，在起付线以上最高支付限额以下，统筹基金支付比例各降低5%。

　　第四十三条对参加城镇居民基本医疗保险的低保等困难群体就医，执行定点、定项或定额优惠办法，相关医疗机构对持“就医优惠卡“的参保患者要相应减免有关医疗费用。减免的医疗费用要在医疗费总额中扣除后，再进行医保起付线和按比例支付计算。

　　第五章医疗服务及结算管理

　　第四十四条市劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上市医疗保险管理中心确定定点医疗机构，并与之签订服务协议。

　　第四十五条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围和支付标准，超目录范围、标准的费用不予结算。

　　第四十六条市医疗保险管理中心与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构对大病门诊费用实行据实结算，对住院医疗费用实行定额结算。参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付。

　　定点医疗机构于次月5日前，将出院参保病人的有关情况上报市医疗保险管理中心，经市医疗保险管理中心核准后，于次月25日前将核准的应由基金支付的医疗费用的95%拨付给定点医疗机构，其余5%留作居民医疗保险医疗服务协议保证金。

　　第四十七条定点医疗机构监督、奖惩参照城镇职工基本医疗保险相关规定。

　　第六章附则

　　第四十八条因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费，由政府统一安排解决。

　　第四十九条各县（市）参照本办法，制定统筹区域内的居民医疗保险管理办法。

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