新一站保险 保险学堂 保险知识汇总 社会保险知识 佛山市禅城区医保改革 以“强服务”为口号报销力度更大范围更广

佛山市禅城区医保改革 以“强服务”为口号报销力度更大范围更广

发布日期: 2015.07.27

导读:禅城计划用三年时间,对全区医保政策进行全面整合并达到深度应用,确定医保政策的重点工程“两体系”,把禅城区建设成为全国医保政策先进区。这将为城市升级管理维系、创新社会管理的服务提升、产业转型的环境优化以及行政体制改革的职能转变保驾护航。

2013年7月,社保的新一年度(2013年7月1日2013年6月底为一个新的社保年度)已经到来,正值《社保法》实施两周年,回眸过去的两年,禅城率先推出居民“大病医保”补贴制度、放开户籍居民中途参加门诊医保、部分跨区定点医院实现及时结算等新政,新的社保年度,禅城社保利好消息不断传来:按照市的政策,大病医保制度覆盖人群将更广、额度更高,7月起,居民还有望享受真正意义上的跨区住院即时结算。

新的社保年度,禅城以“强服务”为关键词将社保服务送到社区、送到企业外来工身边,而符合条件的外来工要办理社保关系转移,只需要跑一趟开具缴费凭证即可,社保关系跨省转移信函办理的程序逐渐理顺。禅城还正在酝酿上马新的居民门诊医保系统,将监管触角延伸至每位医生、每张处方,新一批的医保义务监督员正在招募之中,这些举措都将为群众看紧社保基金的“钱袋子”。

在过去的2012社保年度,地处中心城区、坐拥佛山最集中优质医疗资源的禅城,为提升居民医保待遇和质量,率先推出了大额医保补贴、先行放开中途参保、居民门诊医保向异地参保人员放开等多项更为灵活、开放的惠民政策。这些政策都指向了城市或将共同遇到的老龄化冲击,以及现代社会人口的高流动性等共性问题。可以说,禅城社保体系发展到今天,居民医保政策体系已经逐步完善,在本着为市民方便、实惠的原则基础上,禅城医保政策体现出越来越灵活开放、人性化和服务性强的特点。

禅城“大病医保”已支付250多万元

作为禅城的头号民生实事,“大病医保”在过去的2012社保年度率先落地。2012年7月1日,禅城居民第一次认识了大病医保这个概念。《禅城区提高居民住院医保待遇水平实施方案》率先在广东省出台,相比8月24日国家发改委等六部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台早了两个月。

最新的消息是,“截止到今年6月底,符合大病医保申领条件的居民达到193人,目前已经发放补贴250多万元。”禅城社保局医保科负责人介绍说,率先探索大病医保,禅城走在了前面,而今年7月1日后,禅城政策并入佛山政策,在市级基金的统筹下,大病医保惠及人群将更广泛,补贴上限也更高。

2012年11月,继大病医保新政后,禅城再次率先推出新政放开居民门诊医保中途参保,新生宝宝等群体每月中途申报,次月就可以生效了。同时,禅城人在广州等其他地区单位参保,也可就近在禅城加入居民门诊医保、享受门诊医保报销。

新政频出的背后,禅城瞄准了人口老龄化“老无所医”、“因病返贫”等社会发展的新问题和新挑战。数据显示,禅城居民住院率从2008年的7.2%上升到2011年的8.5%,居民门诊医保年人均诊次数从2008年的3.5次,上升到2011年的5次,居民医保基金超支的压力已经显现出来。这组数据不仅体现出禅城居民对于健康医疗的需求在增加,更体现出禅城人口老龄化、高龄化对医保的影响,已不容忽视。

禅城区60岁以上的老年人将达18%,按照国际标准,禅城将迈入“老龄化社会”,医疗资源需求在逐步增加、医疗费用逐步提高,禅城不得不应对人口老龄化下医疗保障面临的严峻挑战。“禅城参保人慢性病发病率在明显上升。”社保部门相关人士分析认为,老龄化不仅对医保基金造成严重冲击,因为老龄化的严峻现实影响到医保基金的来源,也影响到医保基金的支出,随着这一社会人口结构的变化,医保政策必须要找到新的平衡点。

7月起居民跨区就诊将真正实现即时结算

从新政策频出到不断提升社保服务质量,不难发现,不同于禅城社保政策建立初期,因为基金承受能力所限,医保政策细节更多趋向于保守和谨慎,禅城社保体系发展到今天,居民医保政策体系已经逐步完善,在本着为市民方便、实惠的原则基础上,禅城医保政策开始体现出越来越灵活开放、人性化和服务性强的特点。

数据显示,仅在参加禅城区职工医保的退休人员中,目前就有9000多人在退休后选择了在禅城以外异地安家,可以说,这是现代人的自由流动的一个缩影。为了方便类似这些市民群体就近享受医保服务,禅城居民医保政策也在向更加灵活、便民的方向进行探索。

最新的消息是,根据佛山市的最新政策,2013年7月1日开始,全市真正实现居民跨区就诊的即时结算。在禅城全体居民医保的待遇进一步向城镇职工看齐的同时,禅城的优质医疗资源也将迎接南海等其他区居民。

去年下半年,禅城放开居民中途参加门诊医保,对于居住在禅城、但工作在广州等其他区域、并在其他区域购买职工医保的参保人来说,参保人可在退回保费后,到禅城单独参加居民门诊医保,这极大方便了这部分居民就近就医。新政为居民结合自身需求再次提供了更为自由的选择空间,体现出禅城医保政策以便民、利民为导向的制度弹性。

2013关键词“强服务”

关注1

社保关系异地转移一站式搞定

符合条件的外来工跑一次证明即可

“禅城参保人的流动业务量很大,现在,每个月平均有250—300人将在禅城的社保关系转移出去,禅城方面每月也要接待一百多人转入的社保关系。”禅城区社保局相关责任人向记者透露说,2010年,国家出台相关政策打开了社保关系转移的通道后,禅城在实际操作中致力于突破跨省转移和省内互转在现实中的限制,探索通过信函制度简化和理顺办理程序,保障外来工们跨省流动和间断就业的养老权益。

现在,从内地来到佛山工作的外来工,只需要在当地社保部门办理一份缴费凭证,禅城社保局会开出接收函,并通过邮政EMS联系对方社保经办机构,对方收到函件后办理社保关系转移。这个流程对于参保人来说,就意味着只需要跑一次老家即可,其他手续交给社保部门之间办理,参保人只需要等待一段时间后登录网站查询办理情况即可。这样的程序为珠三角最大的流动就业人群外来工们提供了便利。

同样,从佛山回内地的外来工们来说,只需要内地社保关系部门同意接收,具体的业务转移就交给禅城和当地的社保经办部门办理,不需要工人们在佛山和老家之间来回奔波,转移手续变得方便、简单。社保关系转移的具体工作包括新参保地审核转移接续申请,并在发出同意接受函后,由原参保地办理转移手续,继而新参保地接受转移手续和资金等,参保人无需亲自奔波协调。这个过程中,参保人只需要提出申请,剩下的工作就由两地社保部门进行对接转移。

事实上,城镇企业职工社保关系转移接续政策从2010年实施以来,工作流动性很强的打工者不能再盲目退保,并获得了缴费年限的持续积累和跨省转移的权利。

从理论上来讲,外来工“跨省”跳槽,不必再担心社保关系的随身转移问题。但从2010年到2012年间,要办理跨省转移,劳动者要带着缴费凭证在佛山和老家之间亲自来回跑,首先要亲自去原社保经办机构办理,再把相关的资料带给接收地,或者要交给他人委托办理,再加上当时各地的养老保险政策千差万别,甚至连缴费凭证也各不统一,最极端的时候,双方社保经办机构都不敢接收参保人的证明和资料,社保关系的转移通道并不顺畅。

“从2012年下半年以来,我们尝试通过信函办理制度,直接对接参保人的社保关系接续资料,提高办事效率,对于符合条件的参保人来说,只需要跑第一趟开一个缴费证明即可,为参保人节省下在打工地和老家之间来回奔波的路费和精力。”禅城区社保局相关负责人表示。在多个省市社保经办机构联系方式共享的基础上,协调办理的效率在不断提高。现在,禅城每个月平均有250—300人将社保关系转移出去,禅城方面每月也要接待100多人转入社保关系。

关注2

门诊医保监管系统将延伸到每张处方

并招募医保监督员,为百姓看紧“钱袋子”

禅城区社保局透露,目前每个社保年度,禅城居民门诊医疗人次已经达到了350万人次以上,医保基金的支出压力更大,此时,看紧市民群众就医、养老保障的“钱袋子”,保证每一分钱都用到实处,提升医保基金对居民的民生保障力和抗风险能力,建立更为科学、系统的监管办法势在必行。

记者获悉,禅城正在进行居民门诊医保监管系统的招投标,探索将居民门诊监管的触角延伸到每个定点医疗机构的每位医生、每张处方。包括医生是否开“大处方”、是否为病人过度医疗、诊断情况与开具的药品情况是否一致等情况,都将通过系统的监控一目了然。此外,一直以来,以专业性著称的医疗保险在2011年首次打开了社会监督的大门。当年6月,第一批义务监督员正式上岗,受聘的首批20名监督员,来自医院、媒体、企业、居民等社会各界,他们在对定点医院、定点药店、社保经办机构等的考察考核中行使监督权,并反映市民声音、提供建设性意见。目前,正值新的社保年度来临,禅城新一批的医保义务监督员也正在招募之中。

新思路

“新居保”破题“同一制度待遇不一”现象

在普惠式养老保障的理念下,禅城“新居保”实现了全覆盖,并不断进行政策优化和民生保障质量的提升。今年开始,禅城基础养老金在原100元基础上提升20%为120元每人每月。此前只有全征地农村居民养老保险补贴中才有的丧葬补助费,今年拓展到城乡居民养老保险中,并且补助标准随着社平工资的提高而增长……禅城“新居保”制度从扬帆起航开始,赢得了国家、省市的诸多荣誉和市民群众的口碑。

去年初,禅城就率先获得“广东省新农保全覆盖”达标单位,到了去年12月24日,禅城区社保局再次获得“全国新型农村和城镇居民社会养老保险工作先进单位”的荣誉。究其原因,“新居保”与居民医保政策制定和推行过程中,致力于化解中心城区社会保障制度的城乡二元化格局,弥补社会保障在城乡之间的鸿沟,符合区域发展实际的同时体现出政策的先进性。

社会保障领域“人的身份不同待遇不同”、“同一制度待遇不统一”等问题,可以说是传统城乡二元体制发展格局的折射,禅城在制定“新居保”政策时,较早意识到,作为经济社会发展程度较高的珠三角中心城区,在解决居民看病就医与养老负担的问题上,民生保障政策的推进步伐不能再采取“补补丁”的方式,逐片、逐步地覆盖城乡等不同人群,而恰恰相反,禅城从政策制定之初,就为全体居民“量身定做”出一套整合城乡、或者说城乡统一的保障体系。

如果在新农保制度上,再将全征地村民、农村居民与城镇居民的养老待遇加以人为的区分,不但有损社会公平,也不符合禅城城市的发展实际,因此,从2009年8月开始,禅城率先统筹城乡、超前整合,在全省之前建立一体化的城乡居民社会养老保险制度,将全征地养老补贴、新农保和城镇居保三个制度进行科学、合理整合,仅用一年时间就提前实现了基本养老保险的全覆盖。

禅城“新居保”政策已进入到优化阶段,为了逐步解决“同一制度待遇不统一”的问题,尽快建立起居民养老保险的待遇调整和激励机制,逐步提高居民养老保险基础养老金,禅城进行了全面的调研。今年开始,该区基础养老金在原100元基础上提升20%为120元每人每月,调整对象为禅城区享受新居保长期养老待遇的全体人员,惠及人群近2.6万人。此外,禅城将此前只有全征地农村居民养老保险补贴中才有的丧葬补助费,拓展到城乡居民养老保险中。补助费的标准与上一年度社平工资挂钩,并会随社平工资的提高而增长。为此,禅城区财政全年增加投入750万元。

综上所述可知,禅城在率先推进并联审批改革的基础上,禅城区首份医保政策资源整合三年规划正式通过评审。与城市升级三年提升计划的步伐相一致,禅城计划用三年时间,对全区医保政策进行全面整合并达到深度应用。

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