新一站保险网 保险学堂 保险知识汇总 保险基础知识 为什么一开始保险公司总拒赔,告到法院就立马赔?这是什么套路?

为什么一开始保险公司总拒赔,告到法院就立马赔?这是什么套路?

来源: 原创 | 发布日期: 2020.08.12

导读:保险公司为什么总是拒赔呢?是不是靠拒赔赚钱呢?

最近,小新写了很多关于理赔案例,一方面是为了让大家了解理赔方面的故事,另一方面是为了提醒大家关于理赔方面的注意点,也为了解释条款中的一些雷区,为大家排坑的同时还给大家减少未来发生理赔时的烦恼。

这不,有一些朋友看到这些案例之后,灵魂拷问式的问小新:为什么保险公司一开始总是拒赔呢,但是一想到法院就立即赔付呢?如果是这样,保险公司肯定知道自己会输的,为啥还要各种打官司呢,反正都得赔,为什么不早点赔呢?这样还能减少麻烦!

其实,面对这个问题,小新想说,事情并不是我们想得那么简单!

小新用一个实际的案例来讲给大家看:

前段时间,小新的朋友在开车路上意外出险了,车子被别人撞了,然而找不到是谁撞的。于是她申报保险公司,但在理赔环节出现了一些问题,有些金额不给赔付,朋友觉得按照合同应该赔,为什么不赔呢?很是生气和疑惑,一直在和保险公司的员工进行交涉,于是,保险公司员工表示坚决不赔,不然你告我们吧。于是朋友就把保险公司告上了法庭。

结果,修完车,法院判决下来,保险公司又多赔付了一大笔钱。这就是朋友的理赔经过,保险公司为什么要这么做呢?其实,这有一种变相的暗示,他如果把保险公司告上了法庭,他们就理赔的。是不是大家和小新一样很是疑惑呢?这是什么逻辑呢?为什么要这样做呢?这是因为,保险公司员工是为了规公司避程序问题。

总有人问小新:保险公司为什么总是拒赔呢?是不是靠拒赔赚钱呢?其实不是。保险公司的赚钱方法主要靠三差:死差、费差和利差。

赚死差:简单说,简单说,就是预计死亡率和实际死亡率之间的差值,收进来的钱大于赔出去的钱。玩的就是概率,专业说法就是大数定律,这是瑞士数学家雅各布·伯努利提出的,比如:扔一个硬币,硬币落下后哪一面朝上是随机的,但重复上万次甚至几十万次后,就会发现硬币朝上的概率就会无限趋近于50%,其中,保险公司也正式应用了这一点。

赚 费差:一家保险公司要运转,会有各项成本开支,而这些预估的运营费用,都会分摊到保费中,如果你买了保险之后,保险公司优化了管理流程,节省了运营开支,那剩下来的钱就算赚钱了。不

赚利差 :通俗理解就是拿着保费去投资,我们知道保险公司是先收钱后赔付的方式,当你买了一款保险,未来十几年甚至几十年可能都不会理赔,这让保险公司长时间持有巨额资金去投资。简单说,就是钱生钱。

所以,保险公司并不是拒赔去赚钱的,也不是我们所想的,保险公司看心情,开心了就赔,或者不给红包就不赔。事实上,保险公司拒赔确实有很多的重叠问题,不符合保险条款,保险公司无法进行报销的。

举个例子:如果你只购买了意外险,那么疾病住院肯定是不赔付的;就像买了重疾险,意外受伤也是无法报销的,这种事情肯定是没办法理赔的,所以他们要进行拒赔的。

除此之外,有些疾病真的本身就存在争议,如果保险公司理赔员觉得也可以理赔,但也觉得不能理赔,如果给出的结果是理赔的话,保险公司不同意,难道这钱是要理赔自己出的吗?

举个很实际的例子:

张先生的所在单位有为他投保了一份15万元的团体重疾险。所谓天有不测风险,在2017年2月张先生被确诊为慢性肾脏病5期,病情已经严重到被医院下了2次病危通知书,且需要长期维持血液透析治疗。在如此窘迫的情况下,更不幸的事情发生了,张先生最终没有挺过去,在做完第三次血液透析后出现了心脏呼吸骤停,经抢救无效死亡。

在料理完张先生的事情后,张先生妻儿便以张先生患终末期肾病、慢性肾功能不全合并心衰,肺部感染身故,符合保险理赔条件,向保险公司申请理赔!谁知,几天后,保险公司给出了拒赔的结果!

保险公司认为:张先生生前做血液透析的时间很短,没有达到90天,保险合同中规定了对终末期肾病的定义是:双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。所以,张先生虽然患了重疾条款中的重大疾病,但是终末期肾病有其理赔触发条件,张先生的情况并没有触发,因此,拒赔赔付15万的重疾保险金。

张先生的家属实在无法接受保险公司这种抠字眼的做法,人都没了,难道病的还不够重吗?于是将保险公司告到法院,要求全额赔付。

经法院了解并判决如下:医院的诊断已经明确张先生需要长期维持血液透析治疗,因此这已经完全服了重疾险合同中对终末期肾脏病的条件限定。只是张先生的突然身故,阻断了本可以达到的90天的这个条件,要求保险公司全额赔付15万元给张先生家属。

就这个案例来说,保险理赔员如果给出理赔的结果,公司拒赔的话,这个事情也不可能的。所以这也是保险公司的纠结之处,毕竟每个环节都是由员工自己负责的。虽然保险理赔员一切都会根据规定来,但遇到一些左右为难的事情,保险理赔员往往会拒赔。

所以,作为当事人,最好的办法不是去保险公司闹,而是去法院,因为那里是从公平公正出发的,这也是为什么很多保险案例拒赔后,往往被通过上法院解决的原因。

大家明白了吧。不过小新提醒一点,但如果是恶意骗保或者故意带病投保的情况,即使把保险公司告上法庭,也没用,不会赔付的。同时,虽说,通过这种情况会使一些案例得到理赔,但是前提还是要遵循保险条款,以保险条款为准,法院也是以保险条款的规定进行出发的,所以大家在购买前,一定要看清楚保险条款,了解清楚保险产品之后再投保,否则很容易出现问题。最好是能够在符合条款,在保险公司直接拿到理赔款,否则诉至法院,会有很长时间的耽搁,更重要的是怕耽误病情,诉至法院一定是不得已的情况,而非故意甚至强制!

今天就说到这里,还有几句话想告诉大家:

关于健康险,尤其是重大疾病保险,大家在购买过程中会有很多问题。

比如:这款产品好不好?适不适合我?这个疾病保不保?我能不能买?有什么限制吗?等问题。

关于身故保障,尤其是寿险,大家在购买过程中也会出现很多问题。

比如:该给谁买?不该给谁买?买多少?最高限额是多少?什么产品最适合?等问题。

大家对保险有任何问题和疑惑的地方,都可以私信给新一站保险网小新,小新立马回给予解答哦。

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