户外运动人身意外伤害保险经济款 —保险条款

该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

条款目录
  • 附加意外伤害医疗保险条款-华泰财险

    • 总则
    • 保险责任
    • 责任免除
    • 保险金申领
    • 释义
华泰财产保险有限公司

附加意外伤害医疗保险条款-华泰财险

  • 附加保险合同订立

    第一条

    本附加保险条款(以下简称"本附加条款")须附加于保险合同列明的保险人主险条款使用。

  • 保险责任

    第二条

    在本附加条款保险期间内,保险人承担下列保险责任:

    (一)保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并因该次意外事故为直接原因导致伤害而经认可的医疗机构进行必要治疗,保险人就其事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)实际支出的合理医疗费用,在本附加条款该被保险人对应的保险金额内,对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。

    (二)保险人对每一被保险人所负给付意外伤害医疗保险金的责任以保险合同所载每一被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人在本附加条款下的保险责任终止。

    (三)当被保险人住院治疗跨两个保险年度时,保险人以意外伤害事故发生日当年度本附加条款对应的保险金额为限给付意外伤害医疗保险金。

    (四)若被保险人的损失已从其他途径或其他保险单获得赔偿的保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明,在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。

  • 责任免除

    第三条

    (一)因下列情形之一,直接或间接导致被保险人发生医疗费用支出的,保险人不承担赔偿责任:

    1、被保险人身患疾病所支付的费用;

    2、被保险人健康护理(含体检、健康体检、疗养、特别护理或静养) 等非治疗性的行为及无客观病征证明其不健康及以捐献身体器官为目的的医疗行为;

    3、被保险人流产、堕胎、分娩、不孕症、避孕或绝育手术、变性手术、人体试验和人工生殖,及由此而引起的并发症;

    4、被保险人发生的护理(陪住)费、取暖费、交通费、误工费、空调费、膳食费、特需服务费、营养性药品等需要自理的费用;

    5、用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植、角膜屈光成形手术或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙、配镜等)的费用;

    6、被保险人未经保险人同意的转院治疗;被保险人在家自设病床治疗;

    7、被保险人在非认可的医疗机构治疗发生的医疗费用或保险单签发地社会医疗保险主管部门规定的自费项目;

    8、主险规定的责任免除事项。

    (二)其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

    受益人

    第四条

    除另有约定外,本附加条款保险金的受益人为被保险人本人。

     

    保险事故通知

    第五条

    投保人或被保险人或受益人应于被保险人入院之日起五日内或经保险人书面同意延长的期限内通知保险人。

    被保险人应在认可的医疗机构就诊,若因急诊未在认可的医疗机构就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入认可的医疗机构。若确需转入非认可的医疗机构就诊的,应向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非认可的医疗机构就诊的,对被保险人在非认可的医疗机构发生的住院医疗费用按本附加条款规定给付保险金。

  • 保险金申请

    第六条

    (一)意外伤害医疗保险金的申请

    保险金申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明文件、资料原件向保险人申请给付保险金:

    1、保险金给付申请书;

    2、保险单或保险凭证原件;

    3、保险金申请人的户籍证明或身份证明;

    4、被保险人户籍证明或身份证明;

    5、法律法规授权的有关部门出具的意外伤害事故证明;

    6、二级或二级以上公立医院或保险人认可的其它医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表与处方正本;

    7、其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料;

    (二)被保险人的继承人作为索赔申请人索赔时,需提供公证机构出具的证明其具备保险金请求权及所享份额等事宜的公证文件;

    (三)如索赔申请人委托他人申领保险金,还须提供授权委托书及受托人的身份证明和资料。

    (四)境外出险申请

    境外出险除须按照本条一款约定提供相应索赔申请文件外,凡由境外机构或人员出具的文件必须经境外出险地合法公证机构对文件的有效性及真实性进行公证,或经中国驻当地所在国使领馆认可。

    (五)当赔付金额未达实际支出意外医疗费用的金额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还原始单据,保险人在加盖印章并注明已赔付金额后发还原始单据。

     

    本附加条款效力终止

    第七条

    以下任何一种情况发生时,本附加条款效力自动终止,保险人不再承担给付保险金的责任:

    1. 投保人解除本附加条款;

    2. 主险合同解除、终止效力或期满;

    3. 本附加条款因其他条款或合同所列情况而终止。

    主险合同无效,本附加条款亦自始无效。

     

    其他条款的适用

    第八条  

    本附加条款与主险条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主险条款为准。

  • 释义

    1. 认可的医疗机构

    在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)是指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。意外伤害急救不受此限,但经急救情况稳定后,须根据病情及时转入前述指定或认可的医疗机构治疗。

    在中国境外(包括港、澳、台)是指保险人认可的根据所在国家法律规定合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:

    1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、受伤的人并为其提供医疗护理和治疗,

    2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,

    3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,

    4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。

    本附加条款中所指医院不包括以下或类似的医疗机构:

    1)精神病院;

    2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;

    3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

    2. 住院

    指被保险人因意外伤害,经医生根据临床诊断,必须入住医院之正式病房进行治疗,正式办理入院手续且连续住院二十四小时以上,但不包括入住门诊观察室、家庭病床、其它挂床住院及不合理的住院。如被保险人因非医疗目的自行离开病房12小时(含)以上,视为自动出院。

    挂床住院指被保险人住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外。

    3. 合理医疗费用

    在中华人民共和国境外治疗的,保险人承担的医疗费用按被保险人在国内日常居住地相同治疗的平均水平折算。

    在中华人民共和国境内治疗的,指符合保险单签发地政府基本医疗保险报销范围的、合理且必要的医疗费用。

    本附加条款的未解释名词,均以主险的名词解释为准。

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