保险产品
该产品包含以下条款,请在投保前仔细阅读。

中国平安财产保险股份有限公司

平安附加意外伤害医疗费用补偿保险条款-平安产险
注册号为:C00001732522020040716722

总则

第一条  本附加保险合同须附加于意外伤害保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。

保险责任

第二条  在保险期间内,在保险合同约定投保的地域范围内,被保险人遭受意外伤害事故,并因此在符合本条款释义的医院(以下简称“释义医院”)进行治疗,对于被保险人自事故发生之日起一百八十日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用,保险人按照保险单载明的免赔额及给付比例给付意外伤害医疗保险金。

被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故,保险人均按照本附加险合同的约定分别给付医疗保险金,但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时,对该被保险人的该项保险责任终止。

除另有约定外,当保险期间结束时,被保险人必须继续接受治疗的,保险人继续承担最高九十天(若保险合同另有约定的,以保险单载明为准)的保险责任,但累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时,对该被保险人的该项保险责任终止。

 

补偿原则和赔付标准

第三条  本附加保险合同适用费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括公费医疗、社会基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险等)获得医疗费用补偿,则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的剩余部分按本附加保险合同约定负责赔偿。社会基本医疗保险个人帐户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。

关于赔付标准的说明如下:

1、被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,并以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的;以及被保险人以未参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保的;则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“一般赔付比例”予以赔偿。

2、若被保险人以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份投保,但以参加社会基本医疗保险(或其他费用补偿型医疗保险)身份接受治疗并结算的,则保险人根据本附加保险合同约定扣除保险单载明的免赔额(率)后按保险合同载明的“其他赔付比例”予以赔偿。

责任免除

第四条  因下列原因造成被保险人医疗费用支出的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人、被保险人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)被保险人发生疾病、药物过敏、中暑、猝死;

(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;

(六)核爆炸、核辐射或核污染;

(七)被保险人犯罪或拒捕;

(八)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

第五条  被保险人在下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)被保险人发生意外伤害事故时,其所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二)被保险人醉酒或受毒品、管制药物影响期间;

(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

第六条  下列费用,保险人不承担给付保险金责任:

(一)保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用;

(二)因任何原因造成的椎间盘膨出和突出而造成被保险人支出的医疗费用;

(三)因妊娠、流产、分娩而支出的医疗费用;

(四)营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。

(五)保险合同载明的免赔额或按免赔率折算的免赔额。

保险金额与免赔额(率)

第七条  本附加保险合同的意外伤害医疗保险金额由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。

免赔额(率)、赔付比例由投保人、保险人双方协商确定,并在保险合同中载明。

保险期间

第八条  本附加保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准,但最长不超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。

保险金申请与给付

第九条  保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保单号或有效保险凭证;

(三)被保险人身份证明、保险金申请人身份证明;

(四)释义医院出具的病历、诊断证明等医疗证明;医疗费用明细;医疗费用原始凭证,若有其他途径补偿医疗费用的,则提供其他补偿的支付证明及医疗费用原始凭证的影印件;

(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第十条 被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的,可以自主决定理赔申请顺序。

其他事项

第十一条  保险事故发生后,被保险人需要治疗的,应在释义医院就诊,若因急诊未在释义医院就诊的,应在三日内通知保险人,并根据病情及时转入释义医院。若确需转入非释义医院就诊的,应向保险人提出申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,对于保险人同意在非释义医院就诊的,对该期间发生的医疗费用按本附加保险合同规定给付保险金。

第十二条  发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

(一)主保险合同终止;

(二)投保人解除本附加保险合同。

释义

【医院】是指符合下列所有条件的机构:

1)拥有合法经营执照;

2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

4)非主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。

若医疗机构处于中国境内(不包括港、澳、台地区),则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院或保险人认可的医疗机构,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

 

【醉酒】指血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100mL。

【酒后驾车】指车辆驾驶人员在其血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL时的驾驶行为。

【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:

1)无驾驶证,驾驶证被依法扣留、暂扣、吊销、注销;

2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者执行任务的警车、载有危险物品的机动车或牵引挂车的机动车;

4)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证、许可证书或其他必备证书,驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书。

【无有效行驶证】指下列情形之一:

1)机动车行驶证、号牌被注销的;

2)未按规定检验或检验不合格。

【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。

【职业体育运动】指追求竞技比赛票房价值、以商业牟利为目的竞技体育活动。职业体育运动员指参加职业体育运动,并以此为主要收入来源的人。

【半职业体育运动】指非职业运动员参加职业体育运动赛事、或其他设有奖金或报酬的体育运动,但并不以此为主要收入来源。

【辅助器具费】指购买、安装或修理假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用。

其他释义参照主保险合同条款。

注:该文件是PDF文件格式,需要用Adobe Acrobatr软件阅读。
如果您无法阅读,请点击这里下载并安装该软件。