释义
第三十一条 本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:
【社会基本医疗保险】本保险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。
【周岁】指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一周岁,不足一年的不计。
【意外伤害】指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
【保险事故】指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
【初次确诊】指自被保险人出生之日起首次经医院确诊患有本保险合同约定的癌症,而不是指自本合同生效之后首次经医院确诊患有癌症。不包括被保险人在本保险合同生效前或等待期内所患或出现的癌症,但保险人在同意承保时或复效时已知晓并书面认可的不在此限。
【医院】是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的公立医院,即综合性公立医院或专科公立医院,不包括如下机构或医疗服务:
(1)特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院;
(2)诊所、康复中心、家庭病床、护理机构;
(3)休养、戒酒、戒毒中心。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。
【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
【癌症】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴,其中包含:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌;
(5)TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌。
注:原位癌指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。
【癌症确诊之日】指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的,以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期;被保险人未经手术治疗但后续进行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。
【门急诊】指确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医院的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
【住院】指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院或其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
【合理且必需的门急诊或住院医疗费用】符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的
原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
(3)由医生开具的处方药;
(4)非试验性的、非研究性的项目;
(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
【社会基本医疗保险】指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目,以及城乡居民大病保险等保障项目。
【公费医疗】公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。
【化学疗法】指利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移,直至杀灭癌细胞的一种治疗方式。
【内分泌疗法】指用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。
【放射疗法】指利用放射线照射患病部位,攻击癌细胞的疗法。
【免疫疗法】指现代生物技术手段激发自身免疫系统来对抗肿瘤的新型治疗方法。
【靶向疗法】是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。
【抗呕吐药物】治疗癌症过程中因化疗或放疗出现呕吐的药物。
【抗排斥药物】因患癌症而进行器官移植,骨髓移植或干细胞移植之后,使用免疫抑制剂抑制机体免疫反应,此类抑制免疫排斥药物称为抗排斥药物。
【感染艾滋病病毒或患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
【职业病】指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动上,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变(或畸变)所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
【医疗事故】指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
【有效身份证明】指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
【月缴费日】指首期缴费日在每月的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。如保险合同首期缴费日为2019年6月13日,则次月的保险费约定支付日为2019年7月13日,以此类推,则最后一个月的保险费约定支付日为2020年5月13日。
【保险金申请人】除另有约定外,本保险保险金申请人是指被保险人本人。
【未满期保费】指本合同所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由保险人退还的那部分金额。
若保险费为一次性支付的:
未满期保费=年度保费×(1-m/n),其中,m为已生效天数,n为保险期间的天数,经过日期不足一日的按一日计算。
若保险费为分期支付的:
未满期保费=当期保险费×(1-m/n)+已缴费未经过期次保险费,其中,m为当期已生效天数,n为当期的天数,经过日期不足一日的按一日计算。