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京东安联财产保险有限公司

意外伤害保险附加意外每日住院津贴保险条款(2020版)-京东安联财险
(京东安联)(备-普通意外保险)【2020】(附)018号
1.附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。除另有约定外,本附加条款的保险金的受益人为被保险人本人。
 
2.保险责任
在保险期间内,若被保险人遭受主保险合同约定的意外伤害事故,并在意外事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因,经医疗机构(见释义8.1)诊断必须住院(见释义8.2)治疗的,保险人依据本附加条款约定,在扣除保险单上载明的免赔住院日数后,按被保险人该次住院必需且合理(见释义8.3)治疗的实际住院天数(见释义8.4)给付每日住院津贴保险金,但最高给付住院日数以保险单所载明的为限。保险期间届满被保险人住院治疗仍未满保单载明的最高给付住院日数的,保险人继续承担保险期间内发生的该次意外事故的住院津贴责任,自保险期间届满次日起计算至出院之日止,最多延长30日,但最高给付住院日数仍以保险单所载明的为限
如果被保险人入住重症监护室病房治疗,则在此期间每日以双倍保险金额给付保险金
除另有约定(载于投保单及保险单上)外,保单期间内因同一住院原因或不同住院原因的津贴保险金给付,最高以180日为限。若被保险人因同一原因间歇性入住医院,前次出院和后次入院间隔日期未达90日,则视为因同一住院原因予以给付保险金
保险人对意外每日住院津贴累积给付金额以保险单的约定为限,当保险人全年累积给付金额达到保险单约定时,保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。
 
3.责任免除
主保险合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
一、任何因下列情形之一导致被保险人住院的,或具备下列情形/行为之一的,保险人不承担给付保险金责任:
1)非因意外伤害事故而进行的住院治疗;
2)任何原因导致的视力矫正、牙齿修复或牙齿整形;
3)脊椎间盘突出症;
4)先天性疾病和先天性畸形;
5)任何原因导致的推拿、按摩及针灸治疗;
6)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用)。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
7)在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
8)在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;
9)在康复科、康复病床或接受康复治疗入住;或在健康中心或天然治疗所、疗养或康复院入住;
10)在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心入住;
11)被保险人住院体检;
12)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外。
二、被保险人在下列期间发生住院治疗的,保险人也不承担给付保险金责任:
1)被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准;若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定病人已受该病毒感染);
2)被保险人进行各种车辆表演、车辆竞赛期间。

 
4.保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
 
5.保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1)索赔申请表;
2)完整的门、急诊病历卡;
3)出院小结;
4)住院医疗正式收据;
5)保险人所需的其他与本项索赔相关的证明和资料(包括但不限于投保单或保单上所载须提供的证明和资料)。
 
6.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
 
7.其他条款的适用
本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。
 
8.释义
8.1医疗机构
在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指合法的二级或二级以上公立医院普通病房或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。
在中国大陆境外(包括香港、澳门、台湾地区)的医疗机构是指保险人认可的,根据所在国家法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗,
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的驻院医生驻诊,
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备,
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
本附加条款中所指医疗机构(中国境内或中国境外)不包括以下或类似的医疗机构:
1)精神病院;
2)老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心;
3)健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。
8.2住院
是指被保险人因意外伤害而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续。
8.3必需且合理的
符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:
2.1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目;
2.2)不超过安全、足量治疗原则的项目;
2.3)由医生开具的处方药;
2.4)非试验性的、非研究性的项目;
2.5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
8.4住院天数
指被保险人在医院住院部病房实际的住院治疗日数。住院满二十四小时为一日。住院期间请假或外出离开医院的当日的住院津贴将不予给付,具体请假或外出日期以医院的记录为准。
 
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