11 名词释义
11.1 法定退休年龄
指国家法定退休年龄,被保险人实际办理退休时的年龄小于法定退休年龄的,以实际退休年龄为准。
退休年龄应为周岁年龄,周岁年龄以法定有效身份证件中记载的出生日期为计算基础。
11.2 基本医疗保险 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目,以及城乡居民大病保险等保障项目。
11.3 既往症 指在保单生效之前被保险人已患有的且已知晓的比较严重的疾病或症状。
11.4 适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人 指符合商业健康保险税收优惠政策适用范围规定的纳税人,如取得工作薪金所得、连续劳务报酬所得的个人,以及取得个体工商户生产经营所得、对企事业单位的承包承租经营所得的个体工商户业主、个人独资企业投资者、合伙企业合伙人和承包承租经营者等。
11.5 缴纳个人所得税 指纳税人根据《中华人民共和国个人所得税法》的规定,按照一定的比率,将个人收入的一部分缴纳给国家,缴纳的金额须大于零。
11.6 补充医疗保险 补充医疗保险是相对于公费医疗和基本医疗保险而言的,指团体组织的、用于补偿公费医疗或基本医疗保险以外的住院医疗费用型保险产品,且须同时满足以下条件:
(1)住院保障责任的起付线不高于500元/年;
(2)住院保障责任的赔付比例不低于80%;
(3)住院保障责任的保额额度不低于3000元;
(4)住院保障责任所承担的医疗费用范围应包括被保险人医保所属地基本医疗保险基金支付范围
内的各类医疗费用。
11.7 保险费约定交纳日 保险合同生效日或复效日在每月、每季、每半年或每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。
11.8 有效身份证件
指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、警官证、户口簿等证件。
中国内地纳税人提出投保申请时,必须提供二代的18位中华人民共和国居民身份证及信息;中国港澳居民提出投保申请时,必须提供港澳居民来往内地通行证及信息;中国台湾居民提出投保申请时,必须提供台湾居民来往大陆通行证及信息;外籍人员提出投保申请时,必须提供本国护照及信息。
若无法提供以上身份证件类型的,被保险人须向本公司提供能够证明其身份的合理唯一的其他有效身份证件。
11.9 医疗必需且合理
指合理的、符合通常惯例且医疗必须的医疗费用。
符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件:
(1)该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法;
(2)医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用,类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。
医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件:
(1)治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目;
(2)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致;
(3)非为了医师或其他医疗提供方的方便;
(4)接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。
对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
11.10 住院
指被保险人确因临床需要入住医疗机构之正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为导致的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要,离开医疗机构12小时以上,视为自动离开医疗机构,本公司仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。
在每一保险期间内,年度累计住院天数以180天为限。
11.11 药品费 指根据医生处方使用的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产药品,包括西药、中成药和中草药,且已经过本公司审核同意的药品。
11.12 住院手术费 指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用,包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
11.13 床位费 指被保险人在住院期间发生的医疗机构床位的费用,不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。
11.14 其他费用
指被保险人在住院期间发生的除药品费、手术费及床位费及膳食费以外的以下费用:
(1)化验费、检查费;
(2)输氧费;
(3)病室治疗费、诊疗费、冷暖气费用、医生诊查费、护理费;
(4)本地救护车费;
(5)注射费;
(6)物理治疗费;
(7)包扎科、普通外科夹板及石膏整形费用;
(8)材料费:指在住院以及门急诊就医期间医生或者护士在为被保险人进行的各种治疗中所使用的医疗器材和医用材料。
11.15 门诊 指被保险人确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医疗机构的门诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
11.16 高血压病
指以血压升高为主要临床表现的慢性心血管疾病,须经心血管专科医师明确诊断并符合以下第一项,且同时满足第二、三项中的任一项:
(1)收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg。
(2)存在以下任一项靶器官损害:
① 心脏超声显示左心室肥厚;
② 颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度(IMT)≥0.9mm;
③ 肾功能检查:血肌酐升高:男性>115μmol/L(1.3mg/dl);女性>107μmol/L(1.2mg/dl);或白蛋白尿>30mg/24h;或尿白蛋白/肌酐比值:男性≥22mg/g,女性≥31mg/g。
(3)存在以下任一种并发症:
① 心脏疾病(心绞痛,心肌梗死,心力衰竭);
② 脑血管疾病(脑出血,缺血性脑卒中,短暂性脑缺血发作);
③ 肾脏疾病(糖尿病肾病,血肌酐升高男性超过133μmol/L或女性超过124μmol/L,蛋白尿>300mg/24h);
④ 血管疾病(主动脉夹层,外周血管病);
⑤ 高血压性视网膜病变(视网膜出血或渗出,视乳头水肿)。
11.17 糖尿病
指一组以高血糖为特征的代谢性疾病,须经内分泌专科医师明确诊断并符合以下五项条件中的两项:
(1)肾脏并发症须具备以下全部四项:
① 慢性肾功能不全;
② 蛋白尿>0.5g/24h;
③ 血清肌酐>177μmol/L;
④ 尿素氮>14.3μmol/L。
(2)眼部并发症须具备以下全部两项:
① 眼底检查:出现微动脉瘤和(或)小出血、伴有或不伴有渗出等糖尿病视网膜病变的改变;
② 眼底荧光血管造影检查证实。
(3)糖尿病足。
(4)糖尿病心肌病。
(5)脑血管意外等中枢神经系统并发症。
11.18 冠心病
指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。须经心血管专科医师明确诊断并分别符合以下条件:
(1)心肌梗死:须满足以下三项中的两项:
① 持久的胸骨后疼痛。可同时发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭;
② 符合以下任一项心电图的特征性改变:
a.ST段抬高性心肌梗死:ST段抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波(病理性Q波),T波倒置;
b.非ST段抬高性心肌梗死:无病理性Q波,有普遍性ST段压低≥0.1mV,或有对称性T波倒置;或无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置改变;
③ 实验室检查:血心肌坏死标记物(肌钙蛋白I或T,肌酸激酶同功酶CK-MB)增高并呈动态变化。
(2)心绞痛须满足下述第一项,且满足第二、三项中的任意一项:
① 典型心绞痛症状,如典型的发作性胸痛;
② 需满足以下三项无创检查中的两项:
a.心电图(或24小时动态心电图)表现为缺血性ST-T变化;
b.运动平板心电图试验阳性(缺血性ST-T变化);
c.放射性核素心肌显像(含负荷试验)提示心肌缺血性变化;
③ 选择性冠状动脉造影显示1支或多支冠状动脉管腔狭窄程度达50%以上。
11.19 本公司认可的医院 指依法设立的国家卫生部医院等级分类中的二级甲等或二级甲等以上医疗机构,但不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
11.20 专科医生
指应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
11.21 恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
11.22 防癌网络医疗机构
指本公司建立的为被保险人提供恶性肿瘤诊疗服务的医疗机构网络,被保险人可登录本公司官方网站(www.picchealth.com)或者致电(95591或4006695518)查询。
本公司保留不定期调整防癌网络医疗机构的权利。本公司调整防癌网络医疗机构的,将向投保人发送通知,调整后的防癌网络医疗机构自本公司发送通知之日起生效,通知另有约定的除外。
11.23 先天性畸形、变形和染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
11.24 醉酒 指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。
11.25 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
11.26 酒后驾驶 指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。
11.27 无合法有效驾驶证驾驶
指下列情形之一:
(1)没有取得驾驶资格;
(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或者不按指定时间、路线学习驾车。
11.28 无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)未依法按时进行或者通过机动车安全技术检验。
11.29 机动车 指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
11.30 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
11.31 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
11.32 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
11.33 武术比赛 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
11.34 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。
11.35 康复治疗 指在康复医疗机构、康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法,如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。
11.36 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
11.37 简单赔付率
某一会计年度的简单赔付率=(发生在该会计年度保单有效期内的全部赔款+该会计年度的额外费用)/(在该会计年度经过有效的保单的全部经过保费)*100%
全部赔款包括已决赔款和未决赔款,未决赔款的计算方法参照国务院保险监督管理机构规定;额外费用包括用于提供给被保险人的增值服务费用(包括但不限于健康管理费用);经过保费的计算以天为基础,一年按365天计算(闰年按366天计算)。
11.38 未满期净风险保险费
当交费方式为一次交清时,未满期净风险保险费的计算公式为:当期投保的本合同医疗保险责任和健康管理服务的风险保险费×(1-20%)×(1-n/m),其中,n指从对该被保险人的保险期间生效之日至终止之日实际经过的天数,m指当年实际天数,经过天数不足一天按一天算。
当交费方式为月交时,未满期净风险保险费的计算公式为:当期投保的本合同医疗保险责任和健康管理服务的风险保险费×(1-20%)×(1-n/m),其中,n 指当月实际经过天数,m 为当月实际天数。经过天数不足一天按一天计算。
若本合同已发生保险金给付、本合同效力中止或处于宽限期,未满期净风险保险费为零。
附表一:保险金额或给付限额表
保险金额或给付限额表
单位:人民币元
|
投保人群
医疗保险责任
|
首次投保时未罹患既往症的
|
首次投保时已经罹患既往症的
|
一、医疗保险责任年度保险金额
|
250,000
|
40,000
|
(一)住院及前后门诊医疗费用保险金年度给付限额
|
250,000
|
40,000
|
其中,单一材料费用年度给付限额
|
30,000
|
5,000
|
(二)特定门诊医疗费用保险金年度给付限额
|
20,000
|
5,000
|
(三)慢性病门诊医疗费用保险金年度给付限额
|
3,000
|
1,000
|
二、医疗保险责任终身保险金额
|
1,000,000
|
150,000
|
注:“单一材料费用”指住院及前后门诊医疗过程中,医护人员为被保险人进行治疗时使用的同一名称的一次性医疗器材或一次性医用材料的费用。
附表二:本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用清单表
本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用,指被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构(不含特需和国际医疗部)发生的下列医疗费用:
一、当地基本医疗保险规定的部分自费医疗费用中自费的部分。
二、当地基本医疗保险规定的完全自费的下列项目的医疗费用:
(一)诊疗项目
1、应用正电子发射断层扫描装置(PET-CT)进行的检查和治疗项目;
2、应用多肿瘤标志物蛋白芯片检测进行的检查;
3、应用氦氖激光血管内照射进行的治疗项目。
(二)一次性医用材料
1、血管支架,指在临床治疗中,为达到支撑狭窄或闭塞的血管,减少血管弹性回缩及再塑形,保持管腔血流通畅的目的而在血管内病变部位植入的支撑装置,主要有冠状动脉支架、颈动脉支架、颅内血管支架、肾动脉支架及大动脉支架等。本清单所指血管支架不包括用于植入人体非血管管腔的支架。
2、人工晶体,指在临床治疗中,为改善因自身晶状体混浊而导致的视力低下,经手术植入眼内代替摘除的自身混浊晶状体的精密光学装置。本清单所指人工晶体不包括有晶体眼植入的人工晶体。
(三)药品
中文商品名
|
中文通用名
|
作用
|
力扑素
|
多西紫杉醇
|
抗肿瘤
|
康士得
|
比卡鲁胺
|
乐沙定
|
奥沙利铂
|
赛维健
|
雷替曲塞
|
希罗达/卓伦/首辅
|
卡培他滨
|
恩度
|
重组人血管内皮抑制素注射液
|
白舒非
|
白消安
|
芙达龙
|
磷酸氟达拉滨
|
昕维/诺利宁/格列卫
|
甲磺酸伊马替尼片
|
艾达生
|
表柔米星
|
安体舒
|
氯氧喹
|
榄香烯
|
榄香烯
|
蒂清/泰道/交宁
|
替莫唑胺胶囊
|
宜欣可/赛莫司/雷帕鸣
|
西罗莫司
|
器官移植
|
布累迪宁
|
咪唑立宾
|
米芙
|
麦考酚钠
|
抗人T细胞猪免疫球蛋白
|
抗人T细胞猪免疫球蛋白
|
山地明/新赛斯平
|
环孢菌素
|
苏麦卡
|
托伐普坦
|
心血管及血液系统
|
恩瑞格
|
地拉罗司
|
艾思瑞
|
吡非尼酮胶囊
|
呼吸及消化系统
|
日达仙/迈普新/和日/基泰
|
胸腺法新
|
诺和力
|
利拉鲁肽注射液
|
内分泌及免疫系统
|
百泌达
|
艾塞那肽注射液
|
雅美罗
|
托珠单抗注射液
|
韦瑞德
|
富马酸替诺福韦二吡呋酯
|
抑那通/贝依
|
醋酸亮丙瑞林微球
|
妇科
|
依保
|
醋酸阿托西班
|
克唑替尼
|
黄体酮阴道缓释凝胶
|
施捷因
|
单唾液酸四已糖神经节苷脂钠盐
|
神经、精神、肌肉及骨骼系统
|
恒德
|
利培酮微球
|
协一力
|
利鲁唑
|
保妥适/克韦滋/衡力
|
A型肉毒毒素
|
艾瑞宁
|
唑来膦酸
|
护固莱士
|
外科用冻干人纤维蛋白胶
|
烧伤及眼科
|
诺适得
|
雷珠单抗注射液
|
凯特力
|
七氟醚
|
麻醉剂及造影剂
|
枸橼酸舒芬太尼
|
枸橼酸舒芬太尼
|
普美显
|
钆塞酸二钠
|
注:本公司有权根据国家相关政策法规以及国务院保险监督管理机构的相关规定,调整本清单,并经国务院保险监管管理机构审批后向社会公布。