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总则

第一条 在投保意外伤害类保险（以下简称“主险”）的基础上，投保人可以投保本附加险。本附加险与主险相抵触之处，以本附加险为准；本附加险未尽事宜，以主险为准。主险效力终止，本附加险效力亦同时终止；主险无效，本附加险亦无效。

凡涉及本附加险的约定，均应采用书面形式。

保险责任

第二条 在保险期间内，被保险人因罹患疾病在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行门诊、急诊治疗，保险人按下列约定给付保险金：

（一）对被保险人所支出的必要的、合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除本附加险合同中约定的免赔额后，在保险金额范围内，按约定给付比例给付医疗保险金。

（二）保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险期间届满次日起15日为限。

（三）本附加险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本附加险合同外还从其它医疗保障制度或保险计划（城镇居民基本医疗保险、农村合作医疗保险、大病医疗保险、公费医疗、公务员医疗补助、任何商业保险合同等）获得门诊医疗费用补偿，则被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

（四）保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，依据本附加险对被保险人一次或者累计给付保险金达到本附加险保险金额时，本附加险保险责任终止。

责任免除

第三条 因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：

（一）被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；

（二）被保险人若患任何特定传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；

（三）被保险人捐献或售卖身体器官为目的的医疗行为及其后遗症的治疗及康复；

（四）当地社会医疗保险主管部门规定的（含公费和劳保），不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用；

（五）被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等费用；

（六）被保险人矫形、整容、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗等行为；

（七）被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、社区（或企业内部）医疗服务中心（站）、家庭病床、挂床等治疗。

 

保险期间

第四条 本附加险的保险期间须与主险保险期间一致，且最长不超过1年。

 

保险金额

第五条 保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

 

保险金的申请与给付

第六条 被保险人向保险人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和材料。被保险人未及时提供有关单证，导致保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的，保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

（一）被保险人支出医疗费用的，由保险金申请人填写保险金给付通知书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1．被保险人户籍证明或者身份证明；

2．二级以上（含二级）医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、门诊病历原件及医疗费用原始收据；

3. 若申请人为代理人，应提供其身份证明；

4.被保险人银行账户。

（二）被保险人若已通过其它途径获得了部分医疗费用的补偿并无法提供医疗费用原始凭证时，需提供医疗费用凭证复印件，同时出具注明已给付比例和金额、加盖支付费用单位公章的分割单等相关证明，保险人在剩余医疗费用内按本附加险合同约定承担保险责任。

本附加险合同所指分割单应符合财政部《会计基础工作规范》的有关要求。涉及基本医疗保险时，分割单指基本医疗保险费用结算表，或当地基本医疗保险结算办法所规定的其他类似费用结算证明。

（三）保险金申请人因特殊原因不能提供上述证明的，则应提供法律认可的其他有关的证明资料。

 

其他

第七条 除另有指定外，保险金的受益人为被保险人本人。