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京东安联财产保险有限公司

附加扩展承保特定既往病症医疗费用补偿保险条款(2020版)-京东安联财险
注册号:C00005032522019101009641
1.附加保险合同订立
本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。本附加条款仅接受完全符合健康调查问卷所列全部内容的自然人作为被保险人的投保申请,投保人应如实填写健康调查问卷,未如实填写健康调查问卷任一项目的,将直接影响保险人决定是否承保,并将导致保险人依法解除保险合同,不承担赔偿责任的后果
 
2.保险责任
若被保险人首年投保时完全符合健康告知,保险期间因符合本附加条款约定的特定既往病症(见释义8.1),经医疗机构(见释义8.2)诊断必须住院(见释义8.3)治疗的,保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用和因与该次住院相同原因而接受的门急诊治疗费用(见释义8.4),保险人在扣除本保险单载明的免赔额后,依照保险单上载明的补偿比例赔付。住院医疗费用包括床位费(见释义8.5)、膳食费(见释义8.6)、护理费(见释义8.7)、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费(见释义8.8)、治疗费(见释义8.9)、药品费(见释义8.10)、手术费(见释义8.11)。
保险人对本项的医疗费用累积给付金额以保险单的载明为限,当保险人全年累积给付金额达到保险单载明时,保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。
 
3.保险期间
除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。
 
4.本附加条款效力终止
本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。
 
5.其他条款的适用
保险合同中,本附加条款与主条款或其它附加条款不一致之处,以本附加条款约定为准;本附加条款未尽之处, 以主条款约定为准。
 
6.责任免除
主保险合同中所有责任免除条款(如适用)除第5条和第9条以外,均适用于本附加合同,若主保险合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。
一、任何因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的,或具备下列情形/行为的,保险人不承担补偿责任:
(一)不符合条款约定的特定既往疾病
1)保单载明的保单生成日期前的2年(含)内,存在以下任一情形:
(1)已被诊断且住院治疗的疾病(但因急性胃肠炎/单次发作已痊愈的肺炎/上呼吸道感染住院不在此限);
(2)因任何疾病已持续或间断进行药物治疗30天(含)以上;
2)投保前曾患有如下疾病,或投保前存在以下任一行为/症状:
(1)恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤、严重贫血(血红蛋白<60克/升)、慢性阻塞性肺病、糖尿病、溃疡性结肠炎、乙型肝炎或乙肝病毒携带者、肝硬化、肝功能衰竭、肾脏疾病、脑卒中(脑中风、脑出血、脑梗塞)、老年性痴呆、脑瘫、精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计-分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、HIV病毒感染、艾滋病、克隆病、溃疡性结肠炎、心肌梗塞、慢性肾功能不全、器官移植术;
(2)伴有边界不清或不规则的甲状腺结节、乳房(乳腺)结节、肺部结节或毛玻璃影;
(3)其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变(重度不典型增生);
(4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成如下六项基本日常生活活动中的三项(含)以上:洗澡、进食、移动(从一个房间到另一个房间)、行动(上下床或上下轮椅)、穿衣、如厕。
(二)生育相关的治疗费用
1)怀孕(含宫外孕)、产前产后检查、分娩(含剖腹产);
2)被保险人助孕、妊娠(包括异位妊娠)、流产(含任何原因所导致的流产和人工流产)、分娩(含剖腹产)、不孕不育、人工受孕、男女生育控制、输精管切除术、避孕、绝育手术、绝育恢复手术、性别转换等治疗和手术,及由以上原因导致的并发症的相关医疗费用;性障碍治疗、伟哥及其他用于提高性功能的药物费用。
(三)不符合条款约定的医疗费用
1)无主治医生处方和院外购药原因说明的院外自购药品费用;
2)本附加条款约定医疗机构外产生的医疗费用(持本条款约定医疗机构主治医生处方和院外购药原因说明的院外购药费用不在此限);
3)任何滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂;
4)医生开具的超过30天部分的药品费用;
5)未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
6)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用)。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
7)在医院的(门)急诊观察室、家庭病床(房)入住;
8)在特需病房、外宾病房、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住;
9)在康复科、康复病床、健康中心、天然治疗所、康复院入住;或接受康复治疗;
10)在联合医院、诊所、精神病院、老人院、疗养院、戒毒中心、戒酒中心入住;
11)被保险人住院体检;
12)被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或一天内住院不满二十四小时;但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外;
13)整形手术、美容、变性手术、矫形、视力矫正手术、屈光不正、牙科治疗、牙齿修复;
14)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及所有非处方医疗器械(医生认为治疗必不可少的不在此限);
15)因预防、康复、保健型或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;
16)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
17)精神病、精神分裂症、心理疾病、性病等的治疗和康复所产生的费用;
18)被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;
19)被保险人因职业病(见释义8.12)产生的医疗费用;
20)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用;
21)各种健康检查,功能医学检查(包括但不限于全套个人化营养评估、抗氧化维生素分析、氧化压力分析、营
养与毒性元素分析、肠道免疫功能分析)费用,免疫费用,出于行政或管理事务目的(包括但不限于与投保保险、招聘、入学或运动相关的体格检查)发生的检查费用,旅行和宾馆住宿费用,预防保健(包括但不限于保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、疾病普查)费用,本保险合同另有约定属于保险责任范围内的不在此限;
22)非处方药品和设备,戒烟戒酒药物、食欲抑制剂、头发再生药物、抗老化药物、美容用品、维生素、矿物质等营养保健药品和食品、营养滋补类中草药;本保险合同另有约定属于保险责任范围内的不在此限;
23)各种自用的按摩保健和治疗用品:颈托(急救中使用的颈托不在此限)、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带、钢头颈、矫正器具、药带、药枕、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。
二、被保险人在下列期间发生的医疗费用,保险人也不承担补偿保险金责任:
1)被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定被保险人已受该病毒感染);
2)被保险人进行各种车辆表演、车辆竞赛期间。
 
7.保险金申请
保险金申请人向保险人申请补偿保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担补偿保险金的责任。
8)被保险人完整填写的索赔申请表并签名确认;
9)被保险人的身份证复印件;
10)监护人的身份证复印件及与被保险人的关系证明复印件(未成年人适用);
11)既往体检报告、既往病历及检查报告;
12)本次医疗资料原件,如门诊/住院病历、医疗费用发票、费用清单、诊断证明、检查检验单据、社会医疗保险结算单、第三方保险公司结算单等;
13)其它与本项索赔有关的证明文件;
14)若保险金申请人委托他人申请等,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。在保险人的理赔审核过程中,保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。此外,保险人应有权在法律允许情况下,要求尸检。此类检验费用由保险人承担。
 
8.释义
8.1特定既往病症
必须完全符合下列所有内容:
1、保单载明的保单生成日期前的2年(含)内,不存在以下任一情形:
1)已被诊断且住院治疗的疾病(但因急性胃肠炎/单次发作已痊愈的肺炎/上呼吸道感染住院不在此限);
2)因任何疾病已持续或间断进行药物治疗30天(含)以上;
2、投保前未曾患有如下疾病,或投保前不存在以下任一行为/症状:
1)恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤、严重贫血(血红蛋白<60克/升)、慢性阻塞性肺病、糖尿病、溃疡性结肠炎、乙型肝炎或乙肝病毒携带者、肝硬化、肝功能衰竭、肾脏疾病、脑卒中(脑中风、脑出血、脑梗塞)、老年性痴呆、脑瘫、精神性疾病(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计-分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病)、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、HIV病毒感染、艾滋病、克隆病、溃疡性结肠炎、心肌梗塞、慢性肾功能不全、器官移植术;
2)伴有边界不清或不规则的甲状腺结节、乳房(乳腺)结节、肺部结节或毛玻璃影;
3)其他不明性质的肿块/息肉/囊肿/新生物/癌前病变(重度不典型增生);
4)自主生活能力完全丧失,无法独立完成如下六项基本日常生活活动中的三项(含)以上:洗澡、进食、移动(从一个房间到另一个房间)、行动(上下床或上下轮椅)、穿衣、如厕。
8.2医疗机构
是指在中国大陆境内(不包括香港、澳门、台湾地区)合法的二级(含)以上公立医院,或保险人认可的,根据法律合法成立、运营并符合以下标准的医疗机构:
1)主要运营目的是以住院病人形式提供接待患病、伤者并为其提供医疗护理和治疗;
2)在一名或若干医生的指导下为病人治疗,其中最少有一名合法执业资格的住院医生主诊;
3)维持足够妥善的设备为病人提供医学诊断和治疗,并于机构内或由其管理的地方提供进行各种手术的设备;
4)有合法执业的护士提供和指导二十四小时的全职护理服务。
8.3住院
是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程,并正式办理入出院手续。
8.4门急诊治疗费用
指住院治疗前(含住院当日)7日(含)和出院后(含出院当日)30日(含)内的门急诊治疗费用。
8.5床位费
指被保险人使用的医院床位的费用。
8.6膳食费
指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用,但不包括购买的个人用品。
 
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