1.附加保险合同订立

本附加保险合同条款(以下简称“本附加条款”)须附加于保险人主保险合同条款使用。由主保险条款、附加保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加条款的约定,均应采用书面形式。本附加条款的连带被保险人(见释义9.1)应为主合同被保险人生产的活体新生儿。除另有约定外,本附加条款的保险金的受益人为本主险合同被保险人。

2.保险责任

在保险期间内,连带被保险人经专科医生(见释义9.2)首次确诊患有本附加条款所定义的一种或多种新生儿先天性畸形疾病(见释义9.3),且被分娩之日起30日后仍存活,须在中华人民共和国境内(不包括港、澳、台地区)的二级以上(含二级)医院,或保险人认可的医疗机构进行住院手术(见释义9.4)治疗所支出的必要且合理的实际医疗费用,保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分后,按保险单所载明的免赔额及赔付比例给付医疗保险金。

3.责任免除

主合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加条款,若主合同中责任免除条款与本附加条款有相抵触之处,则应以本附加条款为准。因下列任一情形导致或引起新生儿先天性畸形疾病,或具备下列任一情形的,保险人不承担给付保险金的责任:

1)本主险合同被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响;

2)核爆炸、核辐射或核污染;

3)投保前本主险合同投保人或被保险人已知悉新生儿于分娩前已患有先天性畸形疾病;

4)本主险合同被保险人投保前已患有专科医生明确诊断的不适合生育的基础性疾病,包括但不限于恶性肿瘤、职业病、先天性疾病、遗传性疾病(见释义9.5)、性传播疾病、糖尿病、高血压、子宫肌瘤;

5)本主险合同被保险人未婚先孕;本主险合同被保险人或其配偶未达到法定婚龄;

6)本主险合同被保险人感染艾滋病病毒、患艾滋病或性传播疾病;

7)本主险合同被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射处方药物;或未按使用说明的规定使用非处方药;

8)本主险合同被保险人或其家属不配合医疗机构(见释义9.6)治疗的行为造成的新生儿畸形;

9)本主险合同被保险人通过人工授精、试管授精、配子输卵管内移植或受精卵输卵管植入怀孕;

10)本主险合同被保险人存在精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间;

11)本主险合同被保险人的既往病症(见释义9.7)及其并发症。

4.保险金额和保险费

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本附加条款的保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

5.保险期间

除另有约定外,本附加条款的“保险期间”同主保险合同一致。

6.保险金申请

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(二十一)保险金给付申请书;

(二十二)被保险人、保险金申请人身份证明;

(二十三)医院出具的附有影像学检查、血液检查或其他检验报告的疾病诊断证明书;

(二十四)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

(二十五)手术证明。保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

7.本附加条款效力终止

本附加条款所附属的主保险合同效力终止,本附加条款效力即行终止。主保险合同无效,本附加条款亦无效。

8.其他条款的适用

本附加条款与主保险合同条款不一致之处,以本附加条款为准;本附加条款未尽之处,以主保险合同条款为准。

9.释义

9.1连带被保险人

主合同被保险人妊娠满28周以上(如孕周不清楚,可参考出生体重达1000克及以上),娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动,随意肌收缩4项生命体征之一的活体新生儿。

9.2专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

1．具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

2．具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;

3．具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;

4．现在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)的二级以上(含二级)医院工作且在相应科室从事临床工作3年以上。

9.3新生儿先天性畸形疾病

指由医疗机构首次明确诊断先天患有以下疾病:

一、脊柱裂或颅裂

指脊椎或颅骨不完全闭合,导致脊髓脊膜突出,脑(脊)膜突出或脑膨出,合并大小便失禁,部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常,但不包括由X线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑(脊)膜突出的隐形脊椎裂,以及由头颅X线摄片发现的颅骨缺失没有无隆起包块和神经症状的隐性颅裂。

二、唐氏综合征

即21-三体综合征,又称先天愚型。此类幼儿较正常幼儿多出一条21号染色体(即21号染色体为三条,不包括嵌合体和易位型),核型分析结果为47,XX,+21或者是47,XY,+21.临床主要特征为先天智力低下、特殊面容和体格发育落后,并可伴有多发畸形。

三、先天性室间隔缺损

指因心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通,在心室水平产生左向右分流的先天性心脏病,须经儿童心脏科医生明确诊断,且需要提供超声心动图或心导管或心血管造影检查结果。

四、先天性房间隔缺损

指因原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常,致左、右心房之间遗留孔隙的先天性心脏病。须经儿童心脏科医生明确诊断,且需要提供超声心动图或心导管或心血管造影检查结果。

五、法乐氏四联症

指因心脏的解剖学异常,导致右心室流出道梗阻引起的紫绀型先天性心脏病。须由超声心动、或核磁共振检查(MRI)、或心血管造影等影像学检查证实,同时存在以下四种心脏病理或心脏结构改变:

(1)右心室流出道狭窄(肺动脉狭窄);

(2)室间隔缺损;

(3)主动脉骑跨于左右心室;

(4)右心室肥厚。

六、完全性大动脉转位

指因胚胎发育异常导致大动脉位置及它们与心室连接不一致的先天性心脏病,经超声心动或心导管及心血管造影检查证实:主动脉位于前方,起于右心室,接受体循环的经脉血;肺动脉位于后方,起于左心室,接受经肺循环氧和的动脉血。

七、先天性食管闭锁或食管气管瘘

先天性食管闭锁是指因发育异常造成的食管通道不连贯,须经X线胃管检查或X线造影检查证实,存在下列情况之一者:

(4)食管闭锁,近端或远端或远近端为盲端,无瘘;

(5)食管闭锁,近端或远端或远近端为盲端,有瘘与气管相通;

(6)无食管闭锁,但有瘘与气管相通。

八、唇腭裂

指一种常见的出生缺陷,可以分为单纯唇裂、唇裂伴随腭裂两种情况,须经专科医师明确诊断。单纯唇裂不在保障范围内。

九、先天性肛门闭锁

肛门闭锁症又称锁肛、无肛门症。指新生儿肛门、肛管、直肠下端闭锁,正常肛门位置无肛门开口,自被分娩后24小时无胎粪排出,或仅有少量胎粪从尿道、会阴口挤出。

十、畸形足

指因遗传或环境因素,导致足部的神经或肌肉不正常形成足部畸形。

十一、神经管缺陷

指无脑儿、脑膨出、脑脊髓膜膨出、脊柱裂/隐性脊柱裂、唇裂及腭裂等发育畸形。是一种严重的畸形疾病。

9.4手术

指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作,来维持患者的健康。是外科的主要治疗方法,俗称“开刀”。

9.5遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

9.6医疗机构

指保险人指定的医疗机构或符合下列所有条件的境内二级以上(含二级)医院:

1)拥有合法经营执照;

2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

4)非主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

9.7既往疾病

指被保险人在投保前已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

 

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